侯春林柳新华张新华侯伟马雪芳高峰(山西省晋中市第一人民医院晋中030600)
作者简介：侯春林（1963-），本科，副主任医师。
【摘要】目的：探讨改良原长法手术术式对双侧唇裂修复的效果。方法：对180例双侧唇裂运用改良原长法手术术式进行唇裂修复。结果：180例患者鼻小柱居中,鼻底部分组织闭合良好,有较完美的前鼻孔外观，两侧唇峰对称，良好地模拟了人中嵴形态，唇弓清晰。唇珠饱满。上唇上翘，前庭沟无粘连。边界清楚，运动自如，外形美观。除3例鼻底部缝线滑脱外，其余患者伤口均I期愈合。随访6-24个月不等，疗效满意。结论：改良原长法手术术式是目前治疗双侧唇裂的一种较好的方法，术后效果良好，临床证实实用可行。
【关键词】双侧唇裂;改良;口轮匝肌;唇弓;唇珠;修复
【中图分类号】R782.7【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0127-02
1资料与方法
1.1临床资料：随机选择自2006年4月至2010年1月就诊的双侧唇裂患者180名。本题所指双侧唇裂为II度和III度唇裂，其中双Ⅱ度54例，双Ⅲ度102例，混合24例；年龄6个月-3岁，男109名，女71名，体重≥5Kg，血红蛋白≥10g，血白细胞≤10×109/L。均运用了改良原长法手术术式。全部病例均有术前、拆线以及术后6个月影像资料，有的为术后6个月至24个月的资料。
1.2手术方法
1.2.1麻醉：全部病例均采用气管插管静脉复合全身麻醉。
1.2.2定点设计：以一侧为例。鼻小柱根部稍外侧定点①，前唇缘相当于唇峰的位置定点②，前唇缘中点定点③，相当于人中切迹处。④点位于鼻根部稍内侧。侧唇唇红缘最厚处定点⑤，⑥点位置于⑤的内侧唇红唇白交界处唇弓上1ｍｍ，使⑤-⑥等于②-③，即唇弓的1/3长度。婴幼儿不超过3mm成人不超过5mm，自⑥点向唇红作一弧形连线定点⑦，注意鼻孔大小要参考正常人相同年龄大小来定。一般婴幼儿不超过3-4mm，成人不超过8-10mm，这一点在定点①与④要注意。②、③、②’、⑤、⑥均定在皮肤处唇弓上1ｍｍ，以尽量保留唇弓的完整性。
1.2.3切口与缝合：沿①-②-③、④-⑥-⑤、⑥-⑦全层切开，②-③-②’不要切透，使②-③-②’粘膜瓣翻向口腔侧与④-⑥-⑦粘膜瓣相互缝合封闭裂隙口腔面，②-③-②’粘膜瓣翻向口腔侧，做口腔前庭沟粘膜衬里，充分分离两侧侧唇处异位的口轮匝肌，前唇处保留粘膜，将肌肉及皮肤向鼻底方向分离，充分游离前唇肌皮瓣。用缝针先穿过一侧侧唇口轮匝肌，再穿过一侧侧唇肌肉，再由侧唇处穿出，最后回到缝合起点侧方约3mm处，即褥式缝合，如此褥式缝合两次，从而将口轮匝肌自唇红缘至唇白1/2处均解剖复位。再将解剖至鼻底的前唇拉回，将前唇处的肌肉与两侧唇白上1/2处的肌肉相互缝合，至此，口轮匝肌肌环重建彻底完成。将②与⑤、③与⑥、①与④分别对位缝合，此六点的缝合可以用粗一些的缝线，以免手术后由于哭闹等原因发生缝线脱落，最后逆转缝合唇红再缝合皮肤，最后缝合鼻底。
2结果
用此方法整复180例双侧唇裂患儿，最短45分钟，最长65分钟，平均55分钟，鼻底部组织闭合良好，有较完美的前鼻孔外观，上唇高度左右一致，两侧唇峰对称，良好地模拟了人中嵴形态，唇弓清晰。唇珠饱满。上唇上翘，前庭沟无粘连。边界清楚，运动自如，外形美观。除3例鼻底部缝线滑脱外，其余患者伤口均I期愈合。
3讨论
唇腭裂为口腔颌面部常见的先天性畸形，据统计，发病率在国内为1.8/1000左右[1]。对双侧唇裂整复治疗，多年来主要以加长法及原长法为主[1]，加长法在上世纪七十、八十年代运用较广泛，但随着双侧唇裂手术技术的日益完善和成熟，由于该项技术将侧唇的唇组织转移到前唇的下份，缩减了上唇的横向距离，而增加了上唇的纵向高度，破坏了唇部正常的横向和纵向比例关系，造成了术后上唇横向距离过窄、而纵向距离过长，形成了一种所谓的长面形唇部特征，并且随着上唇的生长发育和年龄的增长，红唇缘逐渐向内侧移动，形成红唇内翻畸形。患者的上唇外形变得越来越不美观。此种手术严重地影响到了患者日后的生活及生存质量，所以，该方法运用逐渐减少，目前只是用于前唇过于短小的患者的手术[2，10]。原长法由于其本身的诸多优点（术后瘢痕形成正好模拟了两侧的人中嵴，上唇比例相对较为协调，近期及远期效果均较为良好等）而被广泛的运用于双侧唇裂的手术中，成为本世纪双侧唇裂修复的主流术式[3]。但根据笔者多年来临床施行双侧唇裂手术的经验，发现原长法较加长法虽然有诸多优点，但仍存在有以下诸多不足：（1）该种方法不解剖口轮匝肌，术后前唇扁平，在运动状态时口轮匝肌向两侧侧唇移动，出现局部凹陷或两侧侧唇肌肉堆积现象，运动中的上唇看起来相当地不美观。（2）由于②、③、②’定点时位于唇红白交界处，破坏了唇弓的天然解剖形态[6]，术后唇弓处无相对突起的唇弓嵴，外形不完美。（3）由于没有口轮匝肌的解剖复位过程，缝合时会有一定的张力，对于裂隙宽的病例尤其明显，术后前唇处显得过于紧张，增加了术后重新裂开的机会。（4）①、②连线相对较直，前唇过短时，容易造成术后前唇和两侧侧唇比例不协调的情况，导致术后侧唇出现组织堆积现象。影响到患者的美观。5、术后唇珠呆板，缺乏饱满，不向前微翘，也影响到唇红的美观问题等。基于如此众多的缺点，我科采用了在原长法的基础上加以改良而形成的本文章命名为“改良式原长法”，不仅最大程度地保存了唇部自然的解剖结构，而且使修复更符合生理要求，临床实践证明效果良好。其可行性在于以下几点：
（1）口轮匝肌环的解剖重建：以往的双侧唇裂手术，无论是原长法，还是加长法，术中都不解剖口轮匝肌，造成术后上唇显得较为呆板。当上唇运动时肌纤维方向自然向两侧侧唇处移动，对于术后运动中的上唇外观来讲，解剖标志恢复的不是很好。而改良式原长法将两侧的口轮匝肌自侧唇近鼻底处开始向唇红处解剖并游离，由1号双线将两侧已游离下降的口轮匝肌在唇红上方水平处向中线拉拢缝合在一起，并采用垂直褥式缝合，达到了口轮匝肌的良好的解剖复位。术后上唇在静止状态和运动状态上相对显得更为协调和配合。所以口轮匝肌的解剖复位是很关键的[3～5]，侧唇口轮匝肌的相互缝合，可以大大较少张力；恢复了口轮匝肌的正常走行，达到正常行使功能，口轮匝肌不会萎缩；在微笑活动时，上唇逼真，不出现局部凹陷或患侧上唇肌肉堆积现象，达到了功能性修复。
（2）唇弓的重建：原长法将②、③、②’定点于唇红白交界处，破坏了天然的唇弓线[6～8]，而改良原长法将这几个点定位于唇白线上方1mm处，以尽量保留唇弓的完整性。术后上唇唇弓外形自然美观。手术后随着时间的延长会更加美观自然。
（3）人中形态更为形象逼真：前唇①-②和①’-②’连线做成向中线略偏斜的角形，可以适当地延长前唇，在前唇短小的病例中尤其适用，而且缝合后的切口线左右对称，更加模拟了上窄下宽的人中形态。
（4）唇珠和唇红的改变：通过组织瓣的运用，将唇珠缝合为噘嘴样的形态，术后上唇唇珠会显得更为饱满。唇红组织质脆，易于撕裂，故要求操作细致，避免动作来回反复。而组织瓣中“Z”瓣的处理，角度以600为宜，瓣角度如过小，则口哨畸形改善不明显，唇部组织也容易撕裂，缝合效果不满意，术后疤痕明显。角度如过大，则容易使唇红组织过多，唇部出现臃肿现象。
（5）前唇解剖彻底：充分游离前唇至鼻底，减轻了缝合后上唇张力，术后前唇处不至于显得过于紧张，而是相对松弛。同时也起到了延长前唇的作用。
（6）口腔前庭沟重建：②-③-②’前唇粘膜向下翻转，修剪后形成口腔前庭沟，利于上唇活动，很大程度上减少了术后唇粘连的发生。
（7）切口疤痕：该方法切口隐蔽，缝合后切口已模拟形成了人中嵴与唇弓。
参考文献
[1]MSamuelNoordhoff.Thesurgicaltechniquefortheunilateralcleftlip-nasaldeformity.NoordhoofCraniofacialFoundation,2000
[2]邱蔚六.口腔颌面外科学.第4版.人民卫生出版社，2003,375-377
[3]邓典智.我国唇腭裂治疗的现状及展望[J].口腔颌面外科杂志,2002,12(2)：95-97