杨双华(云南红河州开远人民医院肛肠科云南红河661600)
【摘要】目的评价STARR手术治疗直肠前突的临床疗效及安全性。方法将80例直肠前突患者随机分为两组,A组48例患者采用STARR手术,B组32例患者采用传统手术。观察两组患者的手术时间、术后住院时间、疼痛程度、术中出血量、治疗效果及满意度。结果A组治疗有效率达100%;B组有效率87.5%,两组有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。A组在手术时间、术后住院时间、术后当天疼痛、术后第1天疼痛、术后第3天疼痛、术后第7天疼痛程度及术中出血量方面均低于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论STARR手术治疗直肠前突,是一种临床疗效显著,安全可靠的新方法。
【关键词】STARR术直肠前突疗效
直肠前突是出口梗阻型便秘的常见原因,传统的手术治疗方法是经直肠或阴道对前突部分进行修补,效果往往不好,而且存在手术操作难度大、并发症多、手术后复发率高等问题。直肠下端黏膜切除术(stapledtransanalrectalresection,STARR)治疗直肠前突是2004年意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式,临床取得了满意的疗效。我科2007年从成都肛肠病医院学习引进STARR技术，经我科运用治疗直肠前突，现回顾性分析我科2008年3月至2011年10月同期治疗直肠前突患者两种术式的临床资料,比较两种术式的疗效,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料将我科2008年3月至2011年10月收治的直肠前突患者80例，均采用STARR手术。患者全部为女性，年龄41～64岁,直肠前突Ⅱ度18例,Ⅲ度10例；合并直肠黏膜内脱垂42例,合并会阴下降10例,临床表现及手术指征为：（1）便延迟或费力；(2)排便前或排便后便意频繁；(3)需用手指协助排便；(4)需用泻药或灌肠排便；(5)排便不尽感；(6)排便时间过长；(7)盆底坠胀、直肠不适和会阴疼痛。
1.1.1排除标准直肠前突合并有液体大便失禁、全层直肠脱垂、会阴感染、直肠阴道瘘、妊娠、感染性肠病、盆底痉挛综合征。静息状态下肠疝形成；需要联合治疗的显著妇科或泌尿系盆底异常；没有与排便梗阻综合征(ＯＤＳ)相关的解剖或生理学异常；存在不能安全实施该手术的技术因素；直肠或直肠周围显著纤维化；曾行直肠吻合术者。
1.2方法
1.2.1STARR手术术前准备：术前1d进半流饮食,术前晚及术晨各清洁灌肠，腰麻或硬外麻，折刀位或截石位，两把PPH吻合器，器械：2把强生33mmPPH03吻合器。金属压舌板1个。STARR手术方法:用扩肛器扩肛,置入肛门镜,取出内芯,将肛门镜缝扎固定于臀部,在缝合器视野下,于直肠前壁距齿线约5cm层面处,自截石位9～3点(顺时针)在黏膜下层作半荷包,同法在齿线上约3cm层面处分别作半荷包(上下共2个半荷包);用挡板(压舌板)从肛门镜外侧紧贴直肠后壁插入直肠挡住直肠后壁,置入吻合器,将2根荷包线绕吻合器连杆同时收紧打结,自侧孔引出,轻轻拉紧(女性击发前更换手套探查阴道后壁未嵌入吻合器)，关闭吻合器,打开保险,启动吻合器切断黏膜并同时吻合,取出吻合器,检查吻合口,有活动性出血点用可吸收薇荞线”8”字缝扎止血;剪断吻合口末端黏膜连合处。再于直肠后壁距齿线约5cm层面处,自截石位3～9点(顺时针)在黏膜下层作半荷包;用挡板(压舌板)从肛门镜外侧紧贴直肠前壁插入直肠挡住直肠前壁,置入吻合器,将2根荷包线绕吻合器连杆同时打结,自侧孔引出,轻轻拉紧,关闭吻合器,打开保险,启动吻合器切断黏膜并同时吻合,取出吻合器,检查吻合口,有活动性出血点用可吸收薇荞线”8”字缝扎止血；结扎剪除两个吻合口连接处形成的邹状黏膜隆起,检查无出血后，置入排气管,术毕。术后常规应用抗生素并止血、输液等治疗，术后每天二次中药熏洗治疗、中药涂擦治疗，3d后开始正常普食。
1.2.2传统手术术前准备：术前1d进半流饮食,术前晚及术晨各清洁灌肠准备。骶麻后病人取截石位,术区常规消毒,充分括肛,用肛门拉钩向两侧牵拉肠壁充分暴露直肠前壁,左手食指插入阴道引导,用1-0可吸收线(薇荞线)从直肠前突囊袋中央最高点向下纵行连续缝合直肠黏膜肌层,至齿线上0.5cm处,操作时勿穿透阴道后壁,上下两端缝合略窄,避免形成狭窄,影响排便。对重度直肠前突病例或修补后囊袋未完全消失的可于缝合处两侧1～1.5cm同法纵行缝合直肠黏膜肌层。1：1消痔灵注射液10～15mL,于缝合处两侧黏膜下柱壮注射。伴有混合痔的行痔外剥内扎术治疗，伴有直肠黏膜内脱垂的,于松弛黏膜下行消痔灵注射治疗。检查无出血及直肠壁损伤后,用碘仿纱布团压迫阴道后壁48h以减少出血。术后常规应用抗生素并止血、输液等治疗，术后每天二次中换药、中药熏洗治疗、中药涂擦治疗，术后第一天开始正常进食。
1.3观察指标术中手术时间、术中出血量、住院时间、有效率的统计分析。见表1。
1.3.1统计学处理本研究结果采用统针软件SPSS（17.0）建立数据库分析，数据录入采用双录，其中计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有显著性。
1.3.2结果所有患者均一次手术成功,A组48例术后随访2～3个月直肠指诊前突消失,吻合口无狭窄,排粪造影显示直肠前突完全消失,患者术后排便困难症状缓解，直肠指诊示直肠袋状凹陷消失，有效率达100%。B组32例病人术后随访半年到1年,临床症状完全缓解10例，有效率85%,A组治疗有效率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。A组在手术时间、术后住院时间、术中出血量及有效率方面均好于B组,差异有统计学意义(P<0.05);48例均一次手术成功,临床症状完全缓解例，手术时间为25～50min,平均47min，住院时间平均6～9ｄ,术后尿潴留1例。术后无大出血、感染、肛门失禁及肛门狭窄,无肠瘘；肛缘外观平整,无肛缘水肿。见表2。
表1两种手术方法的比较(-x±s)
其中，术后并发症常见有：①出血：术中出血约5～20ml,术后出血主要表现为便纸带血或便后滴血3～5ml;所有患者无大出血。②便次增多:主要发生在术后3～5d,2～3次/d，随后逐日恢复正常，每天一次。③排便不尽感:往往与便次增多相关联，但比较少。④控便能力下降:主要表现便意急迫,控便时间短,无肛门失禁,7d后均全部恢复。⑤尿潴留:两组患者术后均予导尿并留置导尿管24h尿管拔除后无尿潴留病例发生；对于术后出血的并发症的处理方法是：我们的经验是吻合后检查吻合口是否出血和吻合口是否牢靠非常重要,对活动性出血点和吻合不可靠的地方进行缝合是必要的,本组术后大出血患者没有发生。但术后大出血应提前预防，术中缝合直肠前壁时深度要深及肌肉层,但不能进入阴道壁。击发吻合器前检查阴道后壁是否被扯进吻合器,以免形成直肠阴道瘘。
1.4患者对术后当天的疼痛比较敏感，我们对STARR手术与传统手术患者手术疼痛程度作比较，更能体现患者对STARR术的心理接受和认可。
表2疼痛评价标准
两组疼痛比较：:使用STARR术后疼痛主要发生在手术当天和第一天，以胀痛为主，其中，无重度疼痛，轻度疼痛占45.8%。术后第3天无中重度疼痛,轻度疼痛占16.7%;术后第7天所有患者无疼痛。使用传统手术后疼痛，其中，重度疼痛有2例，合并有混合痔，行混合痔外剥内扎术，占6.0%；中度疼痛有3例合并有外痔，行外痔切除术，占9.6%。术后第3、7天均有轻微疼痛(见表3)。STARR手术给患者带来的疼痛明显比传统手术要少，患者从心理也比较容易接受STARR手术。
表315例STARR手术与传统手术患者手术疼痛程度的比较
1.4.1A组：48例STARR手术
1.4.2B组：32例传统手术
1.5讨论直肠前出(Rectocele,RC),是因直肠下端前壁、直肠阴道隔以及直肠后壁薄弱,弹性减低,在排便压力的作用下向阴道方向膨出,使排便力线发生改变,实际是直肠前和阴道后壁疝，系女性常见的出口梗阻性便秘,直肠前突往往同时合并直肠黏膜脱垂或者会阴下降,其最主要的症状表现为排便困难、排便不尽感及肛门下坠感,部分患者会采用手压肛周或阴道内协助排便,甚至将手指伸入直肠内挖出粪块[1]。排粪造影检查可见患者在排便时,粪便流向直肠前突的囊袋。直肠前突的治疗分为非手术治疗和手术治疗。以往治疗直肠前突的手术方法多是经阴道或经直肠作开放式或闭式修补,但均存在术野小、手术操作不方便、修补不完全、术后感染等缺点。本文中传统手术与STARR手术在有效率、手术时间、术后住院时间、术中出血量、满意度评分方面存在差异,经分析是由于传统手术一般只能纠正直肠前突或直肠套叠脱垂其中一种解剖异常,而许多患者同时存在上述两种因素,因而疗效不佳,与其他报道一致[2]。STARR采用两个PPH吻合器,分别切除直肠下端前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜及黏膜下层,缩小了直肠前突的宽度与深度,吻合口使黏膜下层与肌层瘢痕粘连,加强了直肠前壁的力量,减轻了直肠前突的程度,从而消除直肠下端排便时形成的囊袋状结构,重构直肠中下端的直肠内解剖结构,达到恢复正常解剖结构的动态功能,使直肠的顺应性较术前降低,故可改善各种症状。该术式可同时解决直肠黏膜内脱垂、内痔及混合痔,从而消除上述疾病引发的临床症状,辅助提高疗效。中、重度直肠前突保守治疗疗效多不理想,手术是目前临床上有效治疗该病的主要手段[3，4]。STARR术中操作重点是切除黏膜的宽度与深度以及被切除部分的定位,切除黏膜的宽度是尽量宽,切除的深度是黏膜下层或少许肌层,定位的要求是术后的吻合口在前突的上缘,为达此目的,荷包的缝合要距齿线足够远,因此在置入肛门镜时用皮钳夹住齿线附近皮肤下拉,这样更有助于顶端荷包缝合。荷包缝线不要到达肌层,过深则不易将黏膜完全拉入吻合器套管内,尽管荷包仅涉及到黏膜下层,但由于术中用力牵引荷包线,实际上有部分肌层被切除并吻合,其术后标本及病理组织学检查均有部分肌层组织。由于前突的病变主要是直肠前壁,所以手术操作常规先行前壁黏膜切除后切后壁。都采用了2个半荷包,荷包线走行于黏膜下层,在旋紧吻合器之前用挡板先挡住非术侧,于肛门镜外侧紧贴直肠壁插入,挡板上端必须超过吻合器蘑菇头,以确保防止对侧黏膜被同时吻合,也可防止在关闭吻合器时将挡板末端夹入吻合器套管内。击发前指查阴道后壁,防止阴道黏膜被夹入吻合器导致直肠阴道瘘。前后壁黏膜切除吻合后,需剪开前后吻合口连接处粘合之黏膜,前后吻合口的连接处往往出现突向肠腔的黏膜形成的“猫耳朵”，可用弯钳钳夹基底部,用丝线结扎并切除。
STARR术后无大出血、感染、肛门失禁及肛门狭窄、无肠瘘、直肠阴道瘘、肛缘外观平整、无水肿。术后随访1～3个月,绝大部分病例排便困难症状缓解、排便较术前畅通、肛门堵塞感消失。笔者手术中使用两把吻合器,费用昂贵,但患者对包括治疗费用在内的总体满意表示能接受。STARR术是意大利医学家Longon教授继PPH术后又一大创举，有效地改善了直肠前突、黏膜脱垂等功能性改变，从而达到治疗效果。但因STARR手术在国内外开展时间较短,长期随访术后效果文献报道还较少,所以还需对其长期的治疗效果安全性、以及应用领域进行进一步的临床观察和研究。
参考文献
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