刘霞1（通讯作者）王素卿2薛愚愚3(1成都大学附属医院眼科四川成都610081)(2成都康桥眼科医院四川成都610081)(3成都大学医护学院四川成都610081)
【摘要】目的研究结膜松弛症(CCh)患者术后眼表泪液学的变化。方法对Ⅲ级以上CCh患者18例(29眼)进行松弛结膜新月形切除，比较术前术后3月临床症状（异物感、泪溢、眼干涩及视物模糊）、SchirmerI试验、泪河、泪膜破裂时间(BUT)、氯霉素尝味试验的变化。结果术后3月CCh患者临床症状改善率分别为80.00％(P<0.05)、75.00％(P<0.O5)、70.00％(P<0.O5)和83.33％(P<0.05)，差异均有统计学意义。SchirmerI试验手术前后比较差异无统计学意义(P>0．05)。BUT术后明显延长(P<0.01)，泪河、氯霉素尝味试验术后3月正常者分别占86.21％(P<0.01)、79.31％(P<0.01)，差异均有统计学意义。结论松弛结膜新月形切除能够改善CCh患者的眼表环境，消除或缓解患者的临床症状。
【关键词】结膜松弛症泪液学眼表疾病
结膜松弛症(conjunctivochalasis，CCh)是指球结膜过度松弛堆积在眼球与下睑缘、内、外眦部之间，引起眼表泪液学异常并伴有眼部不适等症状的疾病[1]。结膜松弛症是眼科常见的老年性疾病，随着社会人口的不断增加和人口老龄化的进程，患病人数不断增加。CCh损害眼表环境，引起眼表泪液学紊乱，产生一系列的临床症状，影响患者的生活质量。本研究通过观察CCh患者术后泪液学的变化来评价手术的疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2010年10月至2011年6月在我院行松弛结膜新月形切除术的CCh患者18例29眼，其中男8例(12眼)，女10例(17眼)，年龄60～82岁，平均72.5岁。入选标准：Ⅲ级以上[2]CCh患者，排除睑内翻、睑外翻，排除泪道阻塞性疾病，排除引起鼻泪管开口处阻塞的鼻部疾病，3月内未使用影响泪液分泌的药物，无影响眼表泪液学的其他眼病及全身性疾病。
1.2检查方法
1.2.1设计方案
对CCh患者术前主要症状以及术后3月症状改善情况进行记录；其中症状改善分为症状消失、改善、无变化和恶化4个等级。对CCh患者术前以及术后3月进行眼科常规检查和泪液学相关检查；泪液学相关检查包括SchirmerI试验、泪河检查、泪膜破裂时间(BUT)、氯霉素尝味试验。
1.2.2SchirmerI试验
将白色的Whatman滤纸制成35mm×5mm试纸，一端折起5mm，放在下眼睑中外1/3处的结膜囊内，患者可以正常眨眼，保持安静，观察5min后将试纸取出进行测量，正常≥10mm。
1.2.3泪河
在裂隙灯下测量下眼睑中央泪河高度并观察泪河形态。正常呈新月面，高度≥0.30mm；泪河＜0.30mm或泪河残缺不完整为异常。
1.2.4泪膜破裂时间(BUT)
将1滴2％的荧光素钠滴入被检查者的结膜囊，嘱其眨眼数次，然后保持睁眼状态，用裂隙灯的蓝钴光观察角膜处泪膜破裂情况，用秒表计时到角膜出现第1个黑斑的时间为BUT，正常＞10s。测定BUT3次，取其平均值。
1.2.5氯霉素尝味试验
将1滴氯霉素滴眼液滴入被检查者的结膜囊，开始计时，到患者咽部感觉氯霉素苦味为止，正常＜10min。
1.3手术方法
手术设计根据堆积松弛结膜行下方相应部位结膜新月形切除。0.4％盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉后，用显微无齿镊夹提松弛结膜估算切除范围，2％利多卡因在切除部位球结膜下浸润麻醉使球结膜与筋膜分离，切除前缘距角膜缘约4mm，按角膜缘弧度行松弛结膜新月形切除，宽度3～6mm，10／0尼龙线连续缝合结膜，术后7d拆线。术后第ld给予含糖皮质激素的抗生素滴眼液点眼，连续使用14d，术后3个月随访观察。
1.4统计学方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析。计量测量指标以?x±s表示，手术前后的测量值比较采用配对t检验，手术前后的频数资料比较采用Fisher精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1症状改善
29眼手术前的主要症状有异物感(51.72％)、泪溢(41.38％)、视物模糊(34.48％)和眼干涩(34.48％)，术后3月症状改善率（包括症状消失和改善）分别为80.00％(P<0.05)、75.00％(P<0.05)、70.00％(P<0.05)和83.33％(P<0.05)，差异均有统计学意义。(表1)。
表1CCh患者临床症状分析(眼数/％)
2.2眼表泪液学变化
SchirmerI试验手术前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。泪河术前均异常，术后3月正常者占86.21％，两者比较，差异有统计学意义(P<0.01)。BUT术前缩短，术后明显延长，两者比较，差异有统计学意义(P<0.01)。氯霉素尝味试验术前均异常，术后3月正常者占79.31％，两者比较，差异有统计学意义(P<0.01)。
表2CCh患者术后泪液学的变化
3讨论
结膜松弛症与年龄相关，以往常被忽略，其产生一系列临床症状常被误诊为单纯眼表炎症或干眼而长期使用滴眼液却得不到缓解。张兴儒等[3]1999年在国内首先报告了结膜松弛致泪溢的临床观察，认为结膜松弛症是引起老年人泪溢的主要原因之一，手术切除松弛结膜是治疗泪溢的有效方法。目前结膜松弛症得到越来越多的重视，国内外的相关研究也越来越多。
本研究中CCh患者术前泪河、氯霉素尝味试验均异常，异物感和泪溢的发生率为51.72％和41.38％。CCh患者多余的松弛的结膜堆积在眼球与下睑缘、内、外眦部之间形成皱褶，影响了泪河的形成，阻碍了泪液流向泪湖，甚至直接堵塞了下泪小点开口，导致泪液排泄障碍，引起泪溢，松弛的结膜反射性引起泪液分泌亢进也使泪溢加重。皱褶的结膜产生异物感，泪液清除率延迟导致炎性细胞因子的产生，导致眼表长期炎症，是异物感产生的另一原因。李青松等对结膜松弛症泪液排泄系统进行放射性核素99mTc-SPECT动态显像观察，研究表明结膜松弛症患者泪液排泄延缓，并且随着病情的严重程度即分级的增加。
本研究中CCh患者BUT术前缩短，眼干涩和视物模糊的发生率均为34.48％。CCh患者松弛的结膜突出于眼表曲面，影响泪液的分布、流动、排泄，形成不稳定的泪膜，泪膜容易破裂，引起眼干涩和视物模糊。张兴儒等研究显示，CCh患者泪液中粘蛋白减少，粘蛋白具有维持泪液稳定的重要作用，其减少是CCh患者泪膜破裂时间缩短的另一主要原因。
本研究手术切除多余结膜后，眼球恢复眼表曲面，形成正常泪河，消除下泪小点阻塞，泪液清除加快，炎症消退，杯状细胞生成，粘蛋白增多，泪膜恢复正常，异物感、泪溢、眼干涩及视物模糊等症状均得到不同程度的缓解。术后3个月泪河正常者占86.21％，氯霉素尝味试验正常者占79.31％，BUT术后明显延长，手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)。异物感、泪溢、眼干涩及视物模糊的改善率分别达到80.00％、75.00％、70.00％和83.33％，手术前后比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。
本研究发现CCh患者手术前后SchirmerI试验比较差异无统计学意义，提示CCh对基础泪液分泌无明显影响。
总之，眼部舒适感有赖于健康的眼表，角膜、结膜、泪液及睑缘四者关系紧密，互为影响，它们之间可能存在一个自动反馈调节系统，调节眼表的环境稳定，在CCh时，这种机制可能不健全，从而破坏眼表的正常环境。本研究表明松弛结膜新月形切除能够改善CCh患者的眼表环境，恢复泪液学平衡，从而消除或缓解患者的临床症状。
参考文献
[1]张兴儒，李青松，许琰，等.结膜松弛症.中华眼科杂志,2008,44(10):583.
[2]张兴儒，李青松，许琰，等.眼结膜松弛的临床分级探讨.眼科,2001,10(6):361.
[3]张兴儒，梁丽琼，吴在丽，等.结膜松弛致溢泪临床疗效观察.中华眼科杂志,1999,35(4):57.