杨庆坤（江苏省新沂市人民医院心内科江苏新沂221400）
【摘要】目的观察血栓抽吸导管联合冠状动脉内注射替罗非班对急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的疗效及安全性。方法选择符合条件的AMI患者128例,均行急诊PCI,PCI术中应用血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班的64例患者作为观察组,直接行PCI的64例患者作为对照组,观察2组术后冠状动脉血流灌注水平(TIMI分级)、心肌灌注水平(TMP分级),无复流或慢血流发生率,住院期间再梗死、梗死相关血管再次血运重建、心力衰竭发生率、30d内的死亡率、出血等并发症发生率。结果观察组在术后冠状动脉血流灌注水平、心肌灌注水平均较对照组升高,而无复流或慢血流发生率则明显减少;观察组在住院期间再梗死、目标血管再次血运重建、心力衰竭发生率、30d内的死亡率等方面,与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组在出血等并发症发生率方面比较,差异无统计学意义(P＜0.05)。结论AMI患者行急诊PCI过程中,应用血栓抽吸导管联合冠状动脉内注射替罗非班可明显减少慢血流、无复流等并发症的发生,从而降低病死率,改善近期预后,是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】心肌梗死冠状动脉介入并发症
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）32-0148-03
近年来，通过介入治疗及时有效开通梗死血管，治疗效果明显优于溶栓治疗。但在AMI再灌注治疗中,常发生冠状动脉无复流及末梢栓塞及支架内急性，亚急性血栓等严重并发症，进而严重影响生存率及预后。为预防这些并发症的发生，血栓抽吸导管及盐酸替罗非班受到备受关注，盐酸替罗非班氯化钠注射液，通过阻断血小板的交联及血小板的聚集而发挥抗血栓作用，唯一能静脉应用，起效快，作用迅速。经桡动脉将血栓抽吸导管插入冠状动脉内，末端连接特制注射器一边进行负压抽吸一边将导管从病变近端向远端推进，冠状动脉内的血栓因为负压抽吸作用而连同冠状动脉内的血液一起被抽吸出体外。位于血栓抽吸导管前端抽吸口附近的血栓容易被直接抽吸出体外，其他部位的血栓由于负压抽吸产生的血流被卷带到导管抽吸腔内而被抽吸出体外。本项目将PCI术中血栓抽吸和冠脉内注射替罗非班联合进行治疗，对急性ST心肌梗死（AMI）患者取得了较好的疗效。目前，国内外专家一致认为在急诊PCI术中血栓抽吸和IRA内超选择应用盐酸替罗非班可以明显改善心肌灌注，改善临床预后，降低病人死亡率。
1资料与方法
1.1研究对象：回顾性分析我院2010年01月至2012年6月期间确诊的128例急性ST段抬高型心肌梗塞患者的病例资料，128例AMI患者均行急诊PCI,其中行PCI术中应用血栓抽吸联合冠状动脉内注射替罗非班的患者共64例，作为研究组,直接行PCI的64例患者作为对照组。
1.2方法：研究组患者在冠脉造影后选择6F指引导管，先用0.014导丝通过病变部位，导丝直接送血栓抽吸导管至血栓部位远端约2cm处，末端连接注射器一边进行负压抽吸一边将导管从病变近端向远端推进，冠状动脉内的血栓因为负压抽吸作用而连同冠状动脉内的血液一起被抽吸出体外。根据造影结果可以多次反复抽吸至血栓影消失或减小及血流改善。充分抽吸后在3min内经导管注入盐酸替罗非班10ug/kg的负荷剂量，随后以0.15ug/kg/min剂量维持静滴36小时。充分抽吸后依据病变特点决定是否行球囊扩张，再选择合适直径的支架，进行支架植入术。对照组患者冠脉造影后行PCI术，术中未行血栓抽吸。
1.3入选标准和排除标准：2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。
按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。
患者符合下列入选标准者入选本研究[4]：心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的sT段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有sT段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死(ST—elevationmyocardialinfarction，STEMI)和非STEMI；(3)心电图出现病理性O波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
1.4疗效评定：血管再通的间接判定指标包括：(1)60—90min内抬高的sT段至少回落50％。(2)TnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。(3)2h内胸痛症状明显缓解。(4)治疗后的2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-l级)。
1.5统计学分析：所有数据用SPSS16.0进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本t检验进行组间比较，计数资料以率表示，采用x2检验进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者的临床特征：128例AMI患者按照治疗方式随机分为研究组与对照组各64例。研究组男45例，女19例；年龄37-70岁，平均（53.6+6.2）岁；对照组男49例，女15例；年龄40-72岁，平均（56.2+5.5）岁。两组患者在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2PCI术前后TIMI血流情况（图1）
图1
2.3两组患者PCI术前后心肌酶及CRP比较（表1、表2）
表1两组患者术前心肌酶及CRP比较
CK(U/L)CK-MB(U/L)LDH(U/L)cTnI(ng/L)CRP(mg/L)
单纯PCI组（64例）3200±156340±57890±751200±12052.30±1.75
抽吸PCI（64例）4012±204380±82860±451300±17545.5±3.01
表2两组患者术后心肌酶及CRP比较
CK(U/L)CK-MB(U/L)LDH(U/L)cTnI(ng/L)CRP(mg/L)
单纯PCI组（64例）1564±120223±45450±27800±10525.30±6.50
抽吸PCI（64例）1200±213180±70364±58672±9512.4±4.20
2.4PCI术前后心电图对比（图2、图3）
图2术前心电图
图3术后心电图
3讨论
急诊PCI中远端血管的无复流或慢血流情况主要是因为PCI过程中血栓脱落阻塞远端的微血管。在PCI过程中，球囊扩张的次数越多，力度越大，术后发生无复流或慢血流的事件越多。如果在支架植入前清除血栓，无论远期还是近期效果对患者将更加有益，提高了支架植入的安全性和有效性。近年的研究表明，盐酸替罗非班为一高效可逆性非肽类血小板表面精蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，它可以竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb／Ⅲa受体的结合，抑制血小板聚集、抑制血栓形成，是唯一能静脉应用，起效快，作用迅速，能减少急性冠状动脉综合征和冠状动脉内介入治疗后冠心病事件发生率，改善病人症状和预后[8]。本研究显示：抽吸导管抽吸血栓后加用替罗非班PCI组比单纯PCI组在恢复TIMI血流，心电图改变，心肌酶恢复及心功能临床评估方面均有更好的改变。对于急性心肌梗塞的患者，造影显示冠脉内血栓较多可予抽吸导管抽吸血栓加冠脉内注射替罗非班，然后再行支架植入，可以有效地减少慢血流或无血流事件的发生。
经桡动脉将血栓抽吸导管插入冠状动脉内，末端连接特制注射器一边进行负压抽吸一边将导管从病变近端向远端推进，冠状动脉内的血栓因为负压抽吸作用而连同冠状动脉内的血液一起被抽吸出体外。位于血栓抽吸导管前端抽吸口附近的血栓容易被直接抽吸出体外，其他部位的血栓由于负压抽吸产生的血流被卷带到导管抽吸腔内而被抽吸出体外。本项目将PCI术中血栓抽吸和冠脉内注射替罗非班联合进行治疗，对急性ST心肌梗死（AMI）患者取得了较好的疗效。常规急诊冠脉术后的慢血流，无复流，急性及亚急性支架内血栓等并发症发生率约15-30%，而上述并发症一旦发生，往往都是致死性的，本技术，可以很好防治上述并发症。是临床上一重大发现，创新。
参考文献
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