何欣
（沈阳市和平区中心医院辽宁沈阳110001）
【摘要】Ⅲ○房室传导阻滞即完全性房室传导阻滞，是最高度的房室传导阻滞，是由于房室交界部的病理性绝对不应期占据交界部的逸搏周期的全长，致心房的下传兴奋绝无通过乃至除极心室的可能分离。
【关键词】完全性房室传导阻滞；内科；治疗
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）05-0158-02
CompleteatrioventricularblockmedicaltreatmentexperienceHeXin.HepingDistrictCentralHospitalofShenyang,inLiaoningProvince,Shenyang110001,China
【Abstract】Forthreedegreeatrioventricularblockorcompleteatrioventricularblock,isoneofthemosthighlyatrioventricularblock,asaresultofatrioventricularborderofpathologicalabsoluterefractoryperiodoccupytheescapeoftheboundaryoflengthofthecardiaccycle,causenothroughtheatriumofthedownlinkexcitedandinadditiontotheventriclemayseparate.
【Keywords】Completeatrioventricularblock;Internalmedicine;Treatment
1.病历资料
患者女，86岁，以“乏力、黑矇1个月，加重3天”为主诉于2014年9月8日入院。患者于1个月前无诱因始觉周身乏力、食欲不振，并常有一过性黑矇发作，休息后可好转，无胸痛气短及夜间憋醒，一直未采取措施，3天前日间活动时突然出现晕厥，持续几秒钟，家人呼唤后苏醒，不伴有二便失禁，连续2天均有发作，入院前1天共发作5次，晕厥持续时间数秒至十几秒，发作时伴四肢轻微抽搐，均可被唤醒，苏醒后无胸闷胸痛，无头痛恶心呕吐，无肢体运动障碍，二便饮食均正常。既往史：否认高血压病及糖尿病等病史，患者从未系统体检。查体：T36.2℃，P36次/分，R20次/分，BP180/80mmHg，神志清，言语欠流利，对答缓慢，体态瘦小，营养一般，口角不偏，伸舌居中，心率36次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，右肺可闻及干湿罗音，左肺呼吸音清，腹部凹陷，肝脾未及，双下肢无浮肿。
辅助检查：心电图Ⅲ°房室传导阻滞。头部CT：腔隙性脑梗塞、脑萎缩。血常规：8.99×109/L，中性粒细胞比率0.91.生化：尿素8.06mmol/L，空腹血糖9.13mmol/L，血钾3.34mmol/L，血氯93.5mmol/L。初步诊断：冠心病、心律失常、Ⅲ°房室传导阻滞；高血压病3级（很高危）；腔隙性脑梗塞、肺内感染、低钾血症、低氯血症、糖尿病？
确定诊断后第一时间建议患者转院安装起搏器治疗，但家属鉴于患者年事已高、又多方咨询后决定放弃转院。
给予患者心电监护后立即给予阿托品注射液0.5毫克皮下注射，氨茶碱0.25加生理盐水100毫升中静滴，输液结束后患者心率无明显变化，且因下床小便后又出现晕厥2次，之后予5%葡萄糖250毫升加异丙肾上腺素1毫克20毫升/小时(1.3ug/min)静脉泵入，同时给予氨氯地平口服降压、氨曲南抗炎治疗、补钾等，入院第二天心电监护显示患者心室率升至68次/分，BP150/70mmHg，无任何不适感，将异丙肾上腺素减至10毫升/小时（0.66ug/min），患者心室率仍在56～62次/分之间，故第3天停药，9月14日心电监护显示心率降至43次/分，但患者一直未出现黑矇及晕厥，偶尔有躁动及谵妄，为防止患者再次出现晕厥继续异丙肾上腺素静滴并加心宝丸口服，之后患者心率维持在50～52次/分，且坐起、下床排便等活动后均未再出现黑矇及晕厥。
入院第11天患者神志清楚、言语流利、对答准确，静滴异丙肾上腺素10毫升/小时以上，患者心室率可达55次/分以上，但同时出现面部发红、血压升高。改为3～5毫升/小时，患者心室率44～45次/分，血压正常且无黑矇及晕厥发作。
入院第12天复查患者血糖、血钾、血氯、尿素等均正常，肺部听诊罗音完全消失，心室率维持在50次/分，且患者无明显不适发作，好转出院，建议患者出院后可继续舌下含服异丙肾上腺素片5～10毫克/6小时，并根据心室率调整药物剂量，必要时仍需安装起搏器。
2.讨论
Ⅲ○房室传导阻滞即完全性房室传导阻滞，是最高度的房室传导阻滞，是由于房室交界部的病理性绝对不应期占据交界部的逸搏周期的全长，致心房的下传兴奋绝无通过乃至除极心室的可能分离。常见于50岁以上的男性冠心病患者，以急性下壁心梗最为多见，可呈阵发性出现，多与Ⅰ○度或Ⅱ○度一型房室传导阻滞相互转化。其他病因中近年来最为常见的是由Lenegre首先提出的束支硬化退行性变，其病理改变为原发性双侧束支纤维化。另外尚有扩张型心肌病、病毒性心肌炎、先天畸形、心脏外科手术、外伤、各种感染性心肌炎、心肌病等也可导致永久性完全性房室传导阻滞。
心电图表现为：1.P波与QRS波群相互无关，各自按自己的频率出现；2.心房率快于心室率。心房冲动来自窦房结或房性异位节律；3.心室起搏点通常位于阻滞部位稍下方。如位于希氏束近邻，QRS波群正常，心室率约为40～60次/分；如位于室内传导系统的远端，QRS波群增宽，心室率可低至40次/分以下。
完全性房室传导阻滞常见并发症是晕厥、阿斯综合征、心脏性猝死、心力衰竭等，是一种极为凶险的心律失常，故积极地治疗尤为关键，包括原发病的治疗、积极寻找并治疗病因，控制感染、纠正离子紊乱、治疗药物中毒等。晕厥、阿斯综合征及心脏性猝死的出现均因完全性房室传导阻滞时心室率过低而出现血流动力学改变，心输出血量明显减少，导致血压突然剧烈下降，不足以维持脑部最低限度血流量，进而引起大脑皮质功能障碍，故提高心室率改善血流动力学异常可有效防止上述并发症的发生。
本例病人症状出现只1个月，但之前并未做任何系统检查，而且为高龄女性、身材瘦小、平素活动量极少，故心肌耗氧量相对较少，脑组织部对于缺血不敏感，其症状出现时间可能远远晚于真正发病时间，具体病因不详，该患最初应用阿托品及氨茶碱时效果均不明显，且心电图见QRS波群宽大畸形，考虑阻滞部位可能位于希氏束以下，应用异丙肾上腺素后心室率明显升高并趋于稳定，保持0.6～1.5ug/min静点患者无明显血压升高及出现期前收缩等，因此较低的血药浓度仍能维持病人的心室率及脑部供血。在完全性房室传导阻滞时阻滞部位位于房室交界区时心室活动受交界区控制，QRS形态同室上性，其起搏较稳定，较少发生心源性晕厥，运动或注射阿托品后心室率可增快，预后较好；阻滞部位在希氏束或以下，心室活动受心室自身节律控制，QRS波群宽大畸形，其频率更为缓慢，多在30次/分以下，并可伴有心律不齐，运动或注射阿托品心室率则不增快，易发生阿斯综合征，预后极差。异丙肾上腺素为β受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，作用于心脏β1受体时表现为心肌收缩力增加、心率加快，传导加速，心输出量和心肌耗氧量增加，治疗房室传导阻滞时可舌下含服（Ⅱ○）或静脉点滴（Ⅲ○），该病人心电图及临床表现更符合后者，内科药物治疗能好转出院实为幸运，出院后一直随访，1个月后植入人工起搏器，避免了更大风险。
【参考文献】
[1]郑铿，古京红，刘童.异丙肾上腺素治疗Ⅲ度房室传导阻滞致阿斯综合征频繁发作[J].医药论坛杂志,1672-3422（2006）16-0068-02.