顾拥军陆俊伟吴建国尹律平（江苏省宜兴市中医院江苏宜兴214200）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0175-01
【摘要】目的探讨严重三踝骨折的诊断及手术治疗方法的选择。方法自2006年10月至2008年5月间收治11例三踝骨折，影像CT检查证实均为三踝骨折，后踝骨折片较大，均采用手术治疗。结果11例患者均获随访，骨折愈合，踝关节活动良好，无不稳定征象。结论根据影像学特征性及受伤机制（Lauge—Hansen分类法），选择并优化手术方法，对此类骨折具有良好效果及前瞻意义。
【关键词】三踝骨折手术治疗Lauge—Hansen分类法影像学检查
踝关节骨折为全身多发骨折。40年代末与50年代初Lauge—Hansen提出另一种分类方法，根据受伤时足部所处的位置、外力作用的方向以及不同的创伤病理改变而分为旋后－内收型、旋后－外旋型、旋前－外展型、旋前－外旋型和垂直压缩型，其中以旋后－外旋型最常见。本文旨在探讨术前放射学的评估及损伤机制的分析对于手术方法选择的意义。
1资料和方法
1.1一般资料
自2006年10月至2008年5月，共收治此类三踝骨折11例，男5例，女6例，年龄40到72岁，平均随访时间为15个月。
1.2放射学检查
本组11例患者均行X线检查，CT检查及三维重建，外踝在下胫腓联合水平的冠状面斜形骨折，骨折线自前下方向后上方。后踝骨片均较大，大小占胫骨远端关节面的10%到40%不等。内踝骨折均在胫距关节水平，为横形或斜形骨折。
1.3手术方法
采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。患者取平卧位，内侧采用标准内踝切口，外踝采用腓骨后外侧纵行切口，后踝骨折可以将内踝切口延长或经外踝切口掀起外踝远端骨折块而暴露。根据术前X线片分析，较大的后踝骨折块复位后用布巾钳固定，通过将内踝骨折块连同三角韧带向下翻转而形成的小空隙观察后踝复位后关节面光滑，用1～2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉自后向前固定。旋后外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合处的腓骨骨折，部分发生下胫腓联合分离，用1/3管状钢板固定腓骨骨折或腓骨远端解剖钢板，用1～2枚松质骨螺钉经过钢板孔贯穿固定下胫腓联合，如果骨折粉碎严重，外踝骨折线过长，没有合适长度的1/3管状钢板，那么腓骨可用张力带钢丝固定，内踝可用较细的克氏针固定；内踝骨折采用1～2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉垂直于骨折线固定，直视下或在C型臂X线机透视下观察关节面情况，尤其是后踝复位后关节面情况，骨折复位内固定后，活动踝关节，了解骨折块稳定后，彻底止血、冲洗，预防碎骨片遗留于关节腔，逐层缝合切口，放引流条。
1.4术后处理
术后踝关节过伸位约100o位、足稍内旋，前后石膏夹固定，抗生素应用一般3天。同时常规应用复方丹参针或甘露醇脱水消肿，密切观察局部血液循环，术后均按照中医骨科三期辨证使用中药内服，早期活血化瘀、消肿止痛，中期活血通络、接骨续筋，晚期接骨续筋、补肝肾等；治疗期间鼓励做足趾活动锻炼。术后固定6周后去除石膏进行功能锻炼，术后10周去掉固定下胫腓联合的螺钉，摄X线片了解骨折愈合后逐步负重锻炼。
2结果
踝关节手术治疗疗效标准：根据Cedell主观标准评定。本组病例全部随访，随访时间12～18个月。骨折愈合时间12～14周，11例X线片示骨折愈合无移位，踝关节位置及关节间隙正常。10例可无痛行走1000m，1例行走300m即感疼痛，休息后可以自行缓解，无需服用止痛药。根据以上标准，优8例，良3例。
3讨论
踝关节骨折脱位后局部易出现肿胀，因此，若条件许可尽可能早期手术固定，对入院较晚，已出现张力性水泡者，作者采用先行手法复位，必要时行跟骨牵引（有利于术中复位），同时积极处理水泡，待局部皮肤情况许可再行手术治疗。踝关节骨折的解剖对位是关节功能恢复的重要前提[1]。三踝骨折中比较难以复位内固定的是后踝骨折。一般切开复位固定的合理顺序是：后踝、外踝、内踝[2]，但我科根据术者充分熟悉解剖、分型以及伤情的前提下，先尽一切可能先恢复腓骨解剖形态和长度，再根据实际情况处理个案，而不必拘泥于手术的顺序。外踝骨折、内踝骨折的处理：实验及临床一再证明，距骨的移位紧随外踝，外踝向外移动，距骨也随之外移，故踝关节骨折脱位治疗的关键部位是外踝。
作者认为后踝骨折的处理应注意：后踝骨折的切开复位内固定主要依据撕脱骨折块的大小及移位情况。根据Lauge—Hansen分型旋后－外旋型损伤合并有垂直暴力时后踝骨折片较大，术前影像检查显示后踝骨折块大于35%且胫骨后唇后内侧骨片连同内踝后丘是同一骨块向内向后移位。因此，手术切口采用经过腓骨后外侧的纵切口，先复位后踝，把腓骨远端骨折块连同附属韧带掀起，暴露胫骨远端骨折，见胫骨后内侧与后外侧骨折块间的骨折线，其中后外侧骨块于胫腓下联合韧带相连，而后内侧骨块延伸至内踝后丘。鉴于内踝后丘是三角韧带深层的止点，对于踝关节的稳定有相当作用，因此胫骨后唇后内侧骨折块的精确复位相当重要，可采用后内侧手术进路直接复位和固定胫骨后唇后内侧骨块，随后再进行后外侧骨块与外踝的骨折复位与固定。综上所述，术前影像学检查并根据Lauge—Hansen分类法判断患者受伤机制对于此类三踝骨折的手术治疗方法选择和治疗过程有较大指导意义，可以优化手术方案的选择，并对于此类骨折的实验性研究具有前瞻意义。
参考文献
[1]姜保国，张殿英，付忠国.踝关节骨折内固定及术后康复治疗[J].骨与关节损伤杂志,2000,15（11）:436.
[2]张铁良.踝关节骨折[J].中华骨科杂志,2004,24（1）:61.