困难气管插管的麻醉处理
吕长武(富锦市中心医院156100)
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0075-02
【摘要】气管内插管不仅广泛用于麻醉实施,而且在危重病患者的抢救复苏及治疗中发挥重要的作用.在与麻醉有关的死亡病例中,大约30%是由于困难呼吸道管理不当造成的[1].随着麻醉技术的开展,临床上气管内插管的应用越来越广泛.困难气管插管的发生率有时高达3%,是麻醉医生常遇到的问题[2].困难气管插管是指气道因解剖异常或病理改变而导致在普通喉镜直视下3次不能将气管导管顺利插人气管内或插管时间超过10min.一些患者体征明显,麻醉前易引起重视,但有些患者外表似乎正常,仍有可能给插管带来意想不到的困难,若插管前未能料及,并且处理不当,则有死亡的潜在危险.
【关键词】困难气管插管麻醉学处理
气管插管是将特制的气管导管，经病人的口腔或鼻腔插入气管内，是临床麻醉及心肺复苏重要的操作技能组成部分。气管插管途径，以经口腔在直接喉镜明视下作插管最为常用，其次为经鼻腔在喉镜直视下或盲探插管。气管插管过程中，即使按技术常规要求进行，气管插管技术操作也可以引起危象和并发症，特别是在困难插管患者中更是如此。研究发现，气管插管危象和并发症的发生与患者的年龄，性别，头面和口腔的解剖学特点以及操作者的技术水平和处理措施有关，现将一些常见并发症的预防及处理总结如下：
一、清醒插管
病人在清醒状态下能够维持足够的肌肉张力，保持上呼吸道的组织结构相互独立，从而能保证自然气道通畅，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人的良好配合和充分的表面麻醉，特别是减弱病人的咽喉部刺激反应。但该方法准备和操作时间较长，病人痛苦较大，临床应用范围有限。
二、静脉安定镇痛慢诱导插管
插管操作前适量使用镇静和镇痛药物，在病人记忆消失的前提下，保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前临床使用最为广泛和最有效的方法。该方法既保留了清醒插管时维持呼吸道通畅的优点，又能减少和消除病人对伤害性刺激的记忆，降低咽喉部的保护性反射强度，同时使表面麻醉的实施更加容易和完善，缩短困难气管插管的时间，提高插管的成功率。临床应用时必须根据不同病人对药物的反应情况，小量多次地应用镇静镇痛药物，在确保呼吸道通畅的前提下，最大限度地减轻和消除病人的痛苦。
三、全麻快速诱导插管
(一)采用全麻诱导的原因：(1)病人带来极度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作；(2)没有合作能力的儿童；(3)麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人；(4)有困难插管经验的麻醉医师和相应的气管插管设备。
(二)麻醉诱导方法
1.静脉快速麻醉：(1)麻醉诱导前15分钟经小壶分次静滴芬太尼1mg/kg和咪唑安定0.05mg/恕；(2)缓慢静注2.5％硫喷妥钠4-5mg/地或异丙酚2.5mg/kg诱导麻醉；(3)静注琥珀胆碱然0.8-1mg/kg或使用非去极化肌松药。该方法能提供良好的肌松，在多数轻中度困难气管插管病人可获得成功。
2.吸入麻醉：应用5ackson-Ree回路，经面罩吸入5％-7％的七氟醚或2％-3％安氟醚、2-3升O2、3-7升N2O，一般经1-2分钟后病人意识消失，3-5分钟后就可以开始插管操作。必要时插入鼻咽导管维持呼吸道通畅，并持续吸入麻醉。该方法麻醉作用较强，使用方便，遇到呼吸道通畅困难时能快速恢复。但对呼吸中枢及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作时麻醉深度容易变浅。
3.静吸复合麻醉：(1)静脉小量使用一些镇静和麻醉性镇痛药物，在保留自主呼吸的前提下，用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，直到麻醉于合适深度，开始插管操作；(2)静脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，待麻醉于合适深度后，重新开始插管。
(三)全麻诱导时肌松药应用原则
1.对未完全掌握困难插管技巧的麻醉医师以及预测重度困难插管的病人(Ⅵ级喉头显露)，特别是怀疑呼吸道通畅有一定困准的病人，麻醉诱导时严禁使用肌松药。
2.在熟练掌握了一定困难插管方法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露Ⅱ、Ⅲ级的困难插管病人，可以在满意预通气后采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下逆行插管。近年来，随着插管型喉罩通气道的临床应用，使困难插管病人肌肉松弛药的使用范围明显扩大。需要强调的是使用肌肉松弛药前，有必要对病人的通气状况进行适当的评定。整形外科医院的经验是处于睡眠状态的病人，如果能够保持良好的自主呼吸并能进行加压通气，提示可以考虑使用肌肉松弛药。
3.选择短效肌松药，尽管琥珀胆碱有较多的缺点，但该药具有起效快、作用时间短的特点，是目前困难插管病人的首选用药；爱可松同样具有起效快的特点，无肌颤和恶性高热，也是困难气管插管病人的最佳选择。此外，困难插管病人原则上应避免重复使用肌松药来实施气管插管。
参考文献
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学2003.
[2]刘玉福，杨华，刘铁成.逆行引导法在困难气管插管患者中的应用[期刊论文]-中华麻醉学杂志2006(02).