孙箐林乔纲（山东省淄博万杰肿瘤医院放疗二科山东淄博255213）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)6-0269-02
【摘要】报告了质子放射治疗213例肿瘤患者皮肤粘膜反应的观察与护理。本组发生1级皮肤粘膜放射反应123例，2级皮肤粘膜放射反应47例，3级皮肤粘膜放射反应3例，4级皮肤粘膜放射反应0例。对出现的放射反应及时给予相应处理，所有病例均顺利完成治疗。
【关键词】肿瘤质子放射治疗皮肤粘膜反应
皮肤粘膜反应是肿瘤患者放射治疗中的常见不良反应，主要由于放射线照射肿瘤局部引起所经过皮肤粘膜损伤。皮肤粘膜反应严重者可造成组织坏死合并感染，既增加患者痛苦，又影响放疗的顺利进行。因此，保护好皮肤粘膜在放疗中起重要作用。我院自2004年12月开始进行肿瘤的质子放射治疗，截止目前我科共治疗213例患者。现将我科所治疗患者皮肤粘膜反应及护理情况报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组213例，男131例，女82例，年龄6-89岁，中位年龄59岁。其中颅内肿瘤36例，头颈部肿瘤41例，胸部肿瘤62例，腹盆部肿瘤53例，四肢肿瘤21例。
1.2方法
本组病人均接受质子放射治疗，采用比利时IBA质子回旋加速器230MEV质子射线及质子计划系统。采用真空体模或面膜固定体位，CT扫描定位，定位CT图像传输至质子计划系统设计治疗方案，肿瘤剂量40CGE/10F～86CGE/43F不等。
1.3评价
每日由一名护士定时观察放射野皮肤颜色变化，询问患者口腔溃疡发生情况并记录。皮肤粘膜反应按RTOG[1]0～Ⅳ级判定。0级：皮肤颜色无改变，无疼痛；粘膜无变化。Ⅰ级：滤泡样暗红色红斑，脱发，干性脱皮，出汗较少；粘膜充血，可有轻度疼痛；Ⅱ级：触痛性或鲜艳红斑，片状湿性脱皮或中度水肿；片状粘膜炎，或有炎性血清血液分泌物，或有中度疼痛。Ⅲ级：皮肤皱褶以外部位融合的湿性脱皮，凹陷性水肿；融合的纤维性粘膜炎，可有重度疼痛。Ⅳ级：溃疡，出血，坏死。
2护理
2.1皮肤护理
治疗期间保持治疗部位皮肤清洁、干燥，穿棉质柔软内衣，照射区域皮肤要避免抓搔，禁用碱性强、刺激性大的肥皂及碘酊、乙醇等刺激性消毒剂擦洗照射野。避免日光直接暴晒皮肤。
2.2口腔护理
治疗期间避免进食刺激性、热饮食，进食清淡饮食。以口泰漱口液漱口，每日二至三次。
2.3心理护理
患者在治疗期间大都有恐惧、猜疑、焦虑不安和绝望等心理特征，特别是害怕放疗不良反应及并发症的发生而难以完成治疗计划。对此，我们有目的地做好宣教工作，使之对质子治疗有一定的了解，特别是在放射反应方面要小于其他放疗手段，鼓励患者保持乐观情绪，树立治疗信心，消除不良心理，保证治疗计划的顺利进行。
2.4局部用药
照射野局部应用三乙醇胺乳膏（比亚芬），每日二至三次，外敷范围超过照射野边缘外1～2cm，涂抹后以指尖轻柔按摩1分钟，使药物尽量吸收。外敷药物前将原有药物残留以无菌棉棒、生理盐水擦拭干净。若局部皮肤出现破溃（干性及湿性脱皮），则以表皮生长因子（金因肽）喷洒破溃处，每日二至三次。
2.5放射反应发生情况
3讨论
放射治疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，包括X射线、γ射线、β射线、各种粒子（如质子、碳粒子）射线等。放疗不仅杀伤肿瘤细胞，还能损伤正常组织，使放射野毛细血管发生反射性扩张，淋巴回流障碍，局部形成充血性反应，出现红斑，严重者导致血管损伤和微循环障碍[2]，出现脱皮、出血、溃疡、坏死等，即为不同程度的皮肤与粘膜反应。
质子射线有其独特的物理与生物特性。与X射线或γ射线相比，质子治疗肿瘤的优势更多在其物理学特性上：质子能量较大，侧向散射小；质子束进入人体组织时，在一定深度会产生尖锐的Bragg峰；在形成峰之前是一个低平坦段，峰的后面能量则骤降为零；调节不同能量，并扩展峰的宽度，可以使高剂量区正好置于不同深度和大小的肿瘤[3]。这样即使只用一个单野照射，肿瘤前方组织受到的照射剂量也很低，而在肿瘤侧方和后方的组织所接受的剂量几乎为零。
与X射线或γ射线类似，因质子束经过部位的皮肤粘膜受到一定剂量照射，质子治疗也会出现皮肤粘膜的放射反应。而由于质子射线进入人体后无剂量建成区，对于位置表浅肿瘤，质子束入射方向的皮肤及口腔粘膜可能会接受较高剂量的照射。从本组结果看，肿瘤位于人体深部组织、距皮肤较远者（胸腹盆部）出现皮肤2级反应者较少，无3级以上反应；肿瘤位置表浅者皮肤粘膜反应较重，有3例（均为头颈部肿瘤）出现3级反应，但均可耐受，未出现4级反应，未影响治疗。因此，在质子治疗开始前应与临床医师积极沟通，首先明确病灶距皮肤的距离、皮肤粘膜接受的剂量，从而有针对性的加强病灶表浅者、可能出现较重的皮肤粘膜反应患者的皮肤及粘膜护理，使质子治疗顺利进行。
参考文献
[1]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学.北京：中国协和医科大学出版社，2002，1108.
[2]李佩文，周丽琰.乳腺癌综合诊疗学.北京：中国中医药出版社，1999，277.
[3]胡逸民.质子放射治疗的物理学基础[A].唐劲天，蔡伟明，曾逖闻.肿瘤质子放射治疗学[M].北京：中国医药科技出版社，2004，24～26.