高强王荣荣（青岛市中心医院266042）
【摘要】目的探讨颅脑损伤去骨瓣减压术后早期颅骨修补的临床效果。方法对我院3年间收治25例去骨瓣减压病人行早期颅骨修补，探讨早期颅骨修补对去骨瓣减压病人预后的影响。结果早期颅骨修补使病人的意识及神经系统症状得到了不同程度的改善。结论对去骨瓣减压术后病人行早期颅骨修补可尽早恢复患者颅腔生理的完整性，提高病人生活质量，在临床上能取得良好的效果。
【关键词】去骨瓣减压术颅脑损伤早期颅骨修补
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）25-0171-01
去骨瓣减压术目前广泛应用于治疗颅脑损伤引起的恶性颅内高压，取得了良好的效果。但手术后大面积的颅骨缺损，常在恢复期引起脑脊液循环、脑皮层血流灌注的紊乱，影响病人的神经功能恢复[1]。因此，早期行颅骨修补术对改善病人预后是十分必要的。我院近3年间收治25例去骨瓣减压病人行早期颅骨修补，现对此进行探讨。
l资料与方法
1.1一般资料
自2011年3月至2014年3月，本院收治及外院转入颅骨缺损病人25例。其中男l5例，女10例；年龄23—65岁，平均45岁。因颅脑外伤去骨瓣减压者19例，高血压脑出血者6例。术前意识不清者10例（GCS评分5-8分），神志清楚具有局灶性神经功能障碍表现的9例(肢体运动障碍、语言功能障碍、智力障碍、视力下降、癫痫等)，非特异性症状6例(头痛、头晕、耳鸣)。有5例并发脑积水，同期行脑室-腹腔分流手术。
1.2方法
手术入选标准：(1)重型颅脑损伤行去骨瓣减压致颅骨缺损；(2)颅骨缺损直径>3cm；(3)颅内压不高脑组织未膨出；(4)近期无颅内感染，切口愈合良好无局部软组织感染[2]。手术时间最早40天，最晚90天，平均55天。采用自体颅骨修补12例，钛板修补13例。
1.3评定
手术2月后对临床症状及影像学复查进行疗效评估，3—6个月后按GCS评分法进行预后判断。GCS评分有为5个标准：优，恢复良好，可正常生活或有轻度神经功能障碍；良，轻度病残，生活可自理；重度病残，意识清楚，生活不能自理；植物性生存；死亡。
2结果
病人术后复查颅脑CT均未出现颅内血肿、积液，修补材料固定良好，未出现癫痫、脑脊液漏、排异反应等并发症。1例同期行脑室-腹腔分流手术者出现切口感染，二次手术取出植入物后好转。术后6个月GCS评分为优，恢复良好，正常生活或有轻度神经功能障碍6例；良，轻度病残，生活自理10例；重度病残，意识清楚，生活不能自理6例；植物性生存3例；无死亡病人。
3讨论
去骨瓣减压术对于缓解颅脑损伤急性期颅内高压有积极意义，但在恢复期会导致大脑代谢紊乱及潜在的脑组织功能损害，同时大气压压迫带来了大骨瓣侧脑脊液循环动力学紊乱和脑血流灌注压的下降。会引起一系列的神经症状，包括头痛、眩晕、易激惹、癫痫、无其他明确原因的不适感和各种精神障碍，称为颅骨缺损综合征[3]。
传统观点认为颅骨修补宜在去骨瓣减压术后3个月以上施行，而对于有感染者至少需要延长至去骨瓣减压术后6个月[4]。现在，越来越多的学者认为重型颅脑损伤病人去骨瓣减压后应在超早期进行颅骨修补[5]。颅骨缺损病人多因脑损伤致自我保护能力较差，早期修复可减少缺损区脑组织再次受损伤的可能。伤后1～3个月是神经功能恢复最快的时期，行颅骨修补隔绝了大气压对颅内压的影响，解除了硬脑膜皮瓣及骨窗边缘的粘连从而缓解对脑表面血管的牵拉、扭曲和压迫，可使局部的血流量增加[6]，神经功能得到恢复。同时可以防止缺损区脑组织继发性萎缩、囊肿、脑穿通畸形形成，避免神经功能进一步损伤。尽早整复颅骨恢复原有的解剖结构，有利于病人的美观，对病人心理状态有改善作用。
根据我们的临床观察，认为条件允许前提下，术后2月为修补最佳时机。在这段时间内，骨窗局部结缔组织已形成，对手术无不良影响，及时修补可避免局部脑组织压迫，有利于脑局部血流动力学及脑血管功能的恢复，从而促进神经功能的恢复。本组病人颅骨修补在2月左右施行，效果良好。
参考文献
[1]李谷，温良早期颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响．中华神经外科杂志，2008，24(10)：750-752．
[2]吴承远，刘玉光．临床神经外科学．北京：人民卫生出版社，2007，166.
[3]YamattraA,MakinoH；Neurologicaldeficitsinthepresenceofthesinkingflapfollowingdecompressivecraniectome[J].NeurolMedChir，1997；17(1)：43—53.
[4]王忠诚．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，1998：377—379．
[5]杜光勇，杜亚莉，韩彦清，等．重型颅脑损伤去骨瓣减压后超早期颅骨修补的临床研究[J]．中华神经外科杂志，2006；22(6)：388.
[6]SegalDH，OppenheimJS，MurovicJA．Neurologicalrecoveryaftercranieplasty[J]．Neurosugery，1994，34(8)：729—733．