肇庆市高要区人民医院广东肇庆526040
摘要：目的分析比较应用缝合锚钉固定术，空心螺钉固定术两种方法治疗移位肱骨大结节骨折的疗效。
方法选取移位的需要手术治疗的肱骨大结节骨折患者26例，随机分为2组，其中a组12例使用空心螺钉治疗，b组14例使用缝合锚钉治疗。比较两组术后半年后肩关节情况。
结果空心螺钉于缝合锚钉均是治疗肱骨大结节骨折有效的较好的方法，实际操作中应根据骨块的大小及骨质的情况等综合因素进行分析治疗。
关键词：肱骨大结节骨折；空心螺钉；缝合锚钉；内固定
肩关节是人体活动范围最大的关节，其结构相对复杂，单纯的肱骨大结节骨折又可描述为肩袖的撕脱骨折，约占整个肱骨近端骨折的20％，其中近30%肱骨大结节骨折伴有肩关节脱位及肩袖损伤，根据neer分型，当骨折移位超过1cm，成角大于45度，即定义为有移位骨折［1］。而目前认为，其移位向后超过10mm或向上移位超过5mm就应手术治疗［2］。Park［3］等甚至认为对于运动员或过头运动较多的体力劳动者，如果移位超过3mm时应可能发生肩峰撞击综合症因考虑手术治疗。对于肱骨大结节骨折常规的方法有可吸收螺钉，锁定钢板，缝合等。本文主要对我院2010年5月至2014年6月收治的26例肱骨大结节骨折采用空心螺钉或锚钉内固定治疗，取得较好的疗效，现分析如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组26例，其中男16例，，女10例；年龄30－68岁，平均48.5岁。右侧17例，左侧9例。受伤原因；车祸致伤7例，跌倒致伤18例，高处坠伤1例。合并肩关节脱位20例，合并臂丛神经损伤5例，肩袖损伤4例。受伤至手术时间1-10d，平均3.6d。
1.2手术方法
患者取仰卧位，采用臂丛麻醉，取肩关节外侧切口，切口于肩峰外2.5cm前后沿langer线切开，长约6cm，切开皮肤皮下及三角肌筋膜，于肩峰前角处劈开前中1/3三角肌，此处是肌的自然分界线，钝性分离至骨折端，清楚骨块周围软组织及瘀血，充分显露肱骨大结节及于其相连的肩袖肌腱，空心螺钉固定法，是将骨折复位，克氏针临时固定，扩孔后使用至少2枚螺钉垂直骨折线进行固定，可将钉尾埋头，可以避免二次取钉，若有肩袖撕裂可用强生线修补缝合。锚钉固定法，将锚钉埋入肱骨头下，4股尾线从不同方向穿出，将骨折复位尾线打结固定，修补肩袖。
1.3术后处理
术后即可行腕关节活动，肩肘带固定肩关节在外展30度中立位3周，可行肩关节不负重钟摆运动，拆除外固定后，以举患者体质，骨质情况，耐受程度及接受程度制定个性的康复方案。
1.4术后评价
所有病人均采取定期随诊，门诊复查肩关节x光片，采用neer肩关节评分标准进行评分，包括疼痛35分，功能30分，运动范围25分，解剖10分，总分大于90分为优，80-89为良，71-79分为中，小于等于70分为差。
2.结果
所有病人均顺利完成手术，手术平均时间为75min（60min-95min），术中平均出血量约160ml（100ml－350ml）术中出现肩袖损伤的3例，锚钉固定法，将锚钉埋入肱骨头下，4股尾线从不同方向穿出，将骨折复位尾线打结固定，修补肩袖。
空心拉力螺钉固定法肩袖损伤者用强生线修复肩袖，术中未出现神经损伤情况，术后随访6-18个月（平均12.5个月），切口均甲级愈合，骨折均一期骨性愈合，均未出现肱骨大结节坏死情况。
neer肩关节评分：术后6个月，空心拉力螺钉内固定优9例，良2例，中1例，差0例，优良率91.67%。锚钉固定方法优10例，良3例，中1例，差0例，优良率92.86%.2种内固定方法术后6个月优良率比较经统计学卡方检验差异均无统计学意义（p）0.05）。
3．讨论
肱骨大结节的解剖上是岗上／下和小圆肌的止点，从骨折分型上移位的肱骨大结节属于关节外骨折，肱骨大结节骨折发生于急性肩关节前脱位或肩关节直接损伤，15%－30%肩关节前脱位存在肱骨大结节骨折，常见于老年人，少出现肩关节不稳，但长伴有肩袖损伤[4]，单纯大结节骨折病理机制尚不明确，有作者将其描述为肩袖撕脱骨折，特别是在受到较强大的外旋暴力时，大结节容易出现撕脱骨折，单纯肱骨大结节骨折的发生率大约为14%－21%［5］，尽管大部分肱骨大结节骨折随着肩关节前脱位的纠正而复位，但有不少患者并未达到满意复位。Gruson等［6］指出有近40％仍然处于明显的分离状态，建议对移位大于5mm的即应该采取手术治疗。这种分离移位可引起肱骨大结节的骨不连，进而影响肱盂关节活动，加上由于岗上肌，岗下肌及小圆肌发生改变影响肩袖，可能使患者出现叫为严重的肩关节功能障碍［7］。大结节的复位可重塑肱骨近端后外侧的完整性，最大程度恢复肱骨近端的解剖标志。
手术方法及内固定的选择：手术切口有三角肌胸大肌前侧入路和经三角肌外侧入路2种方式，大结节固定方式有螺钉／锚钉及钢板等，现在亦有关节镜技术固定方式。对于单纯的肱骨大结节骨折建议采用三角肌外侧入路，该入路仅须分离三角肌纤维即可显露大结节骨块，使骨折复位拧入螺钉，术中注意保护腋神经。三角肌胸大肌前侧入路适用于合并大结节骨折的neer三部分及以上的肱骨近端骨折，该切口从肩关节前方进入，由于移位的肱骨大结节大多向后内侧移位，为暴露骨块须进行较大的组织剥离，这对肱骨近端的学运有一定影响，术中尽量剥离少，最大程度减少对肩袖及肱二头肌结节沟等重要组织的干扰［8］
对于肱骨大结节粉碎性骨折，使用双排缝合锚钉能解剖重建原始足印区接触点［9］，对骨折提供可靠/确切的固定，修复肩袖，恢复肩关节功能，但对于老年性骨质疏松的患者为预防拔钉须慎用。对骨块较大即骨质疏松患者可选用空心拉力螺钉固定，伴有肩袖损伤者用强生线修复肩袖。总之，肱骨大结节骨折手术固定方式较多，但无一种方式可以解决所有问题，建议根据不同的骨折情况采取不同的固定方式或联合固定方式，尽量达到牢固的固定，以利患者早期功能锻炼，恢复肩关节功能。
参考文献：
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[8]孙辽军，陈华，郭晓山，微创钢板固定治疗老年性骨质疏松性肱骨近端骨折［j］.中华手外科杂志，2009，25；29-31
[9]LoIK，BurkhartSS.Double-rowarthroscopicrotatorcuffrepair；Re-establishingthefootprintoftherotatorcuff.Arthroscopy，2003，19：1035-1042.