胡蔚万国仕（杭州市余杭区第二人民医院浙江杭州311121）
[中图分类号]R969.4[文献标识码]A文章编号：
我院自2007～2015年对206例呼吸道急危重症患者临床采用纤支镜抢救性治疗，取得良好疗效，报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料本组206例，其中男130例，女76例；年龄20～86岁，平均61岁。其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)80例，重症肺部感染性疾病(包括重症肺炎、肺脓肿、肺囊性纤维化、支气管扩张症)30例，支气管扩张并大咯血10例，胸腹部外伤、胸腔术后及脑血管意外致急性肺不张78例，重症哮喘6例，支气管异物2例。
1.2方法(1)使用设备。使用PentaxFB-18BS及PentaxFB-15BS纤支镜及其配件；(2)术前准备及麻醉。(3)技术操作。治疗均于患者床边操作，气管切开者从切开口进镜，气管支气管异物经口进镜钳取气道异物，机械通气者则在气管插管上安装三通接头，该接头一端与呼吸机连接，另一头行BL治疗，余从鼻腔进镜。(1)痰栓阻塞或气道内大量分泌物阻塞者作支气管冲洗(BL)，每次用37℃生理盐水2.5%或碳酸氢钠10～20ml从活检孔注入，反复冲洗、吸引，灌冼总量<100ml。哮喘支气管肺泡灌冼(BLA)，总量不受此限制，可达300ml以上，痰液粘稠，冲洗中加用α2靡蛋白酶，直至吸净为止。治疗肺脓肿时，吸引后局部抗炎选用甲硝唑、庆大霉素，患者侧卧位15分钟。(2)咯血者选用肾上腺素凝血酶止血，首先吸出气管及支气管内积血，探明出血部位，采用4℃冰生理盐水20～30ml，通过支气管镜注入出血的肿段，留置1分钟后吸出，连续数次，再注入肾上腺素溶液(1∶2000)1～5ml，1000u/ml凝血酶5～10ml，证实无出血后拔出支气管镜，其中2例出血量大行气管插管单侧肺通气止血治疗。(3)呼吸衰竭需支气管插管者，气管导管选美国注气式低压气囊硅胶导管，管腔内径7.0～7.5mm、长26.0～28.0cm，纤支镜及气管导管外均涂无菌液体石蜡，以减少导管与纤支镜的摩擦，避免损伤纤支镜，将导管套于镜外，置于纤支镜的上端，经鼻先插纤支镜入至声门下，迅速将导管沿支气管镜推入气管内，导管末端送距隆突约3.0～4.0cm处，确送位置无误后退出纤支镜，并吸除管腔内分泌物，固定气管导管，用注射器向导管气囊注气填充气囊，连接呼吸机行机械通气。
2.结果
本组206例中，死亡4例，系原发病导致死亡，与纤支镜治疗无关。COPD及重症肺部感染经纤支镜治疗后临床症状得到改善，体温降至正常，缺氧、发绀得到缓解，血气指标逐渐恢复。肺不张经吸引、支气管灌洗治疗X线或CT复查均复张，咯血病例经纤支镜处置10例立即止血，2例虽暂时止血，但明确出血部位和性质，为择期手术赢得时间，重症哮喘经BAL后缓解，气管异物经纤支镜取出后呼吸困难消失。
3.讨论
对重度呼吸衰竭者，急需建立人工气道，以往采用经直接喉镜由口腔插入气管插管，需要熟练的麻醉科医生操作，清醒者难以耐受，有时发生误插入食管内，延误抢救时机。当患者由于生理结构异常，如劲组织僵硬、劲短粗、下颌后缩、下颌凸出，头不能后仰、口腔狭小和舌头过大等造成常规插管困难时，更需行纤支镜插管法。笔者采用该法插管，侧均获成功，无一例经插管原因导致严重后果。该法具有操作快速、准确、安全、创伤小及患者相对痛苦小，而且患者耐受性好，口腔护理方便，易固定，停留时间长等优点。梁标、龙发[5]对纤支镜引导下经鼻腔气管插管及直接喉镜引导和盲目插管的成功率和所需时间进行比较，结果经纤支镜引导气管插管成功率明显高于直接喉镜引导和盲目插管，所用时间明显短于直接喉镜引导和盲目插管。
重症肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺囊性纤维化、呼吸衰竭的危重病人，常因多量分泌物阻塞气道使病情加重，加上病人咳嗽无力，从口鼻吸痰多不能达到有效清除分泌物目的，此时纤维镜直视下吸净气道内分泌物行支气管灌洗(BL)可改善通气功能，必要时(如肺脓肿)局部给予抗菌药物加强抗感染治疗，有利于炎症的消散吸收，而重症哮喘病人在各种药物均无法缓解症状时，经纤支镜行支气管肺泡灌洗(BAL)，冲洗出气道内潴留的分泌物及大量粘液痰栓，多使症状得到迅速缓解。
对于肺不张的纤支镜介入治疗，对以下情况疗效甚好，如:各种肺部化脓性感染，脓性分泌物或痰栓阻塞气道；大咯血未能及时止血，血凝块阻塞气道，机械通气未能及时湿化吸痰，脓性分泌物阻塞气道；年老休弱无力咳嗽排痰，痰液或痰栓阻塞气道的肺不张，经纤支镜吸引阻塞物，多数患者可获得立杆见影的治疗效果。
气管、支气管异物，可导致刺激性呛咳、阻塞性肺炎、肺不张呼吸困难，较大的异物阻塞，声门或上气道可引起气道梗阻、窒息，如不及时有效处理可因窒息而死亡。近年来，随着纤支镜不断改进设计，生产了多种钳取异物的特殊器械，使大多数气道异物均可经纤支镜取出。作者进行了4例支气管镜钳取气道异物，均在局麻下进行操作，不需要到手术室进行，根据异物的性质、形状、大小及嵌顿的部位选用不同功能的异物钳成功钳取异物，与手术及硬质气管镜治疗相比，操作简便，治疗迅速，病房、床边即可进行，以及有损伤小、并发症少等优点。
参考文献：
[1]PrakashUB.BronchoscopyintheCriticallyillpatient.SeminRespMed，1997，18:583～591.
[2]梁标，陈衡华，罗文熙，等.经纤支气管镜在呼吸系统急重症中的诊治价值[J].中华急诊医学杂志，2002，11:55.
[3]徐可钧，柳金穗，杨保松.纤支气管镜在呼吸系统急危重症治疗中的作用[J].福建医学杂志，2003，25(1):77～78.
[4]梁标，龙发，岑慧，等.经鼻气管插管抢救呼吸衰竭[J].中国危重病急救医学，1997，9(4):239.
[5]陈文彬.呼吸系统疾病诊疗技术[M].北京:人民卫生出版社，2000.144～155.
收稿日期：2015-10-20