陈秋菊(沈阳市第四人民医院辽宁沈阳110031)
【摘要】目的探讨高龄患者股骨粗隆间骨折围术期的护理。方法手术治疗65例高龄股骨粗隆间部骨折患者，年龄70～90岁，平均年龄76岁。手术前完善各项检查，预防和控制各种合并症。结果65例患者经术前充分治疗和护理均顺利完成手术，平均住院21d，术后并发肺部感染3例，下肢深静脉血栓1例。结论术前正确评估，合理选择手术方式，术后正确的护理、健康指导及功能锻炼，是高龄髋部骨折患者围术期护理的重点，也是提高手术成功率的关键。
【关键词】老年股骨粗隆间骨折围手术期护理
随着我国进入老龄化社会，老年人髋部骨折越来越多，股骨粗隆骨折在髋部骨折中较为常见。多种内科疾患、心理及生理的特殊性是高龄患者的主要特点，传统的治疗方法，即长期牵引需长期卧床、恢复缓慢、易出现并发症等特点，所以早期手术内固定、尽早功能锻炼已达成共识。然而如何使患者安全度过围术期，是值得骨科医护人员重视的问题。现将65例高龄患者髋部骨折围术期护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:2010年1月～2012年1月在我院共收治65例骨质疏松性不稳定型股骨粗隆间骨折患者，其中男30例，女35例，年龄70～90岁致伤原因:生活中不慎摔倒45例，轻微撞伤20例,左侧23例，右侧42例，全部为新鲜骨折，合并有其他疾病:高血压46例,慢性支气管炎疾病13例,糖尿病26例,心脏病40例。
1.2手术方法：DHS内固定手术21例，人工股骨头置换术15例,PFNA29例。
2术前护理
2.1心理护理:骨折初期，护理人员要给病人讲解疾病基本知识，及时解决其生活问题、舒适问题、疼痛问题、睡眠障碍问题，以使病人克服恐惧心理。随着病程加长，病人多数表现出焦虑、过分依赖家属等心理，护理人员要做好病人家属的心理护理，多与病人交流，帮助病人找到焦虑的原因并指导病人自我调节。对病人力所能及之事应鼓励其自己干，以提高其日常生活能力，改善焦虑、孤独、抑郁等情绪［1，2］。本组所有患者入院后及手术前均按患者个人评估进行心理护理，取得了患者及家属积极的配合，达到了预期的目的。
2.2饮食护理：给予高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富且易消化的食物,以适应于老年骨折患者。
2.3压疮的预防护理：患者股骨粗隆间骨折,身体衰弱加上局部疼痛不敢自主活动,患者很容易发生压疮，尤其合并糖尿病患者，应加强护理,仔细观察患者身体受压部位皮肤情况,减少骨突处的受压,保持床铺的平整干燥而富有弹性,床上垫气褥子，定时变换体位及擦干皮肤，做好皮肤的清洁护理，以避免皮肤受压及潮湿，缩短局部受压时间,同时改善全身的血液循环，从而避免压疮的发生［3］。
2.4疼痛护理：在临床护理工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，解除或减轻疼痛已成为护理工作的重要内容之一。股骨粗隆间骨折患者疼痛剧烈，特别翻身时容易引起骨折部位移位引起并加重疼痛。我们使用三人翻身法:一人立于床尾牵拉患肢、一人分别将手伸入患者的肩和背下、另一人将手伸入臀和肢下同时翻转,应保持躯干、臀、患肢在同一轴线尽量减少患者的痛苦,必要时可应用止痛药。
2.5全面查体积极治疗并存病:本组患者均不同程度存在1～3种内科疾病,在护理过程中,多巡视,重视患者的主诉,根据疾病进行积极的治疗,如调整高血压、控制血糖、纠正心律失常等,为早期手术打下基础,同时抓紧做好各项术前常规准备工作。
2.6牵引制动和复位：一般骨折移位不明显者采用皮肤牵引制动，粗隆间骨折多采用胫骨结节牵引制动和复位。骨牵引术后护理时应注意将患肢外展30°-40°，足部中立位，保持牵引绳与肢体长轴一致，牵引重量为体重的1/7，注意观察牵引线是否滑落，牵引锤是否着地，足底有无抵触床尾，保护针眼不感染，每天用75%乙醇棉球擦涂2次，并指导患者每天做好伤肢的足背伸、跖屈活动[4]。对于皮牵引，主要应注意松紧度的问题，过松无法起到牵引作用，过紧则会影响血液循环。牵引重量的多少须视患者的年龄性别、肌肉健康程度和有无软组织损伤等具体情况而调整其牵引质量[5]。
3术后护理
3.1术后卧位:回病房后应去枕平卧，头偏向一侧6h，并禁食，患肢垫软枕抬高，保持外展30°中立位，穿防旋鞋[6]。
3.2密切观察病情:术后由于麻醉作用的消失、疼痛刺激、血液动力学改变,血压、血糖等容易发生波动,高血压发生率可高达15%～40%[7]。高血压对已有心脑损伤的患者可引起严重的并发症。因此,严密观察生命体征及相关实验室检查指标,常规心电监护,密切观测血氧、血压等基本生命体征,必要时给予吸氧、药物治疗,术后监测随机血糖,防治血糖过低或过高而发生意外。
3.3伤口及引流管护理:引流管一般留置24-72h。术后要注意引流是否通畅，应注意观察引流液的颜色、性质、量的变化；观察敷料是否渗血、脱落，应及时更换。
3.4预防深静脉血栓形成(DVT):下肢深静脉血栓(deepveinthrombosis，DVT)形成是髋部骨折围手术期常见的并发症之一，对于存在诸多高危因素的老年高龄患者尤为常见，可引起致命的肺栓塞及远期下肢深静脉功能不全［8］。术后应用抗凝药、弹力袜、气压泵等预防DVT。一般术后7～14d内如发现患肢疼痛加剧，压痛明显，皮温升高，毛细血管充盈时间延长，两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，要警惕DVT的发生，应立即行彩色多普勒超声检查确诊。一旦发生DVT，及时通知主治医生进行治疗。主动肌肉关节活动、被动肌肉按摩和关节伸屈以及翻身等是预防深静脉血栓的重要护理措施。为此，我们在术后对本组病例密切观察患肢肿胀程度等，尽早鼓励病人进行下肢肌肉和关节的功能活动(每2h活动患肢肌肉10-20次)，抬高患肢，以增加静脉回流，定时为患者按摩患肢。
3.5功能康复护理：术后均应针对病人病情、心理状况、经济情况等制订功能康复计划。①肢体功能位康复训练：指导病人患肢外展20°～30°，中立位，切忌外旋、内收。同时鼓励病人疼痛消失后床上进行臀肌、股四头肌肌力锻炼，以利于静脉血液回流。②三点抬臀训练。具体方法：病人健侧肢体膝关节处于屈曲位，足底用力，以病人两肘关节为支撑，借助牵引床支架用力抬起臀部。三点抬臀法能有效预防皮肤压疮，同时还能锻炼全身各肌肉功能，以减少长期卧床肌肉萎缩。③关节屈伸训练。术后１ｄ开始即可指导病人进行髋关节、踝关节等屈伸训练。具体方法：仰卧位下病人患肢足跟缓慢向臀部滑动，足尖向前，以使髋关节屈曲，屈曲角度在45°以内。④坐位、站立训练。术后１周左右即可将病人床头抬高45°，以进行坐位训练；术后2周左右即可协助病人进行下床站立训练。下床站立时应健侧肢体先离床着地，患肢离床着地且扶助行器站立5min后上床休息，并逐步延长站立时间。术后６周内应避免患肢负重训练［9］。⑤行走及日常生活能力训练。护理人员先指导并示范病人正确扶拐行走方法，尤其应强调迈患肢时足尖不能超过拐头连线，以防病人摔倒。3个月后，病人可逐步弃拐行走［10］，并可对病人进行穿衣、洗澡、上下楼、平路、乘车等日常生活能力训练，但应告诫病人“三不”“四避免”，直至病人生活完全能自理［11］。
3.6防止并发症:肺部感染的发病率较高,常是造成死亡的直接原因。术后即鼓励患者做深呼吸及扩胸运动,使肺膨胀增加肺通气。对有痰不易咳出者,协助拍背并鼓励患者咳嗽、咳痰,采用雾化吸入等以防止坠积性肺炎的发生。术后制定合理饮食饮水计划,饮水应在1500～2000ml/d,增加适量的水果和蔬菜。对排便动力减弱的患者,鼓励患者多做床上运动,按摩腹部,不要忽视便意。对手术后3d以上未解大便者要及时采取措施,可服用胃肠动力药或缓泻剂及使用甘油灌肠剂。
4出院指导
护士在患者出院前认真做好出院指导,嘱患者做到不侧卧、不盘腿、不早下床。至于何时下地负重,应根据年龄、骨质疏松程度、骨折类型、粉碎程度以及全身情况而定。
5讨论与体会
股骨粗隆间骨折是临床常见髋关节骨折类型之一,由于该类骨折多见于老年人,使其护理具有一定的特殊性。老年人多伴心肺等其他器官系统的内科疾病,在护理工作中要给予充分的重视,足够的护理支持及密切的观察,防止严重并发症的发生及护理工作中的意外事件发生。总之,股骨粗隆间骨折有不同于其他骨折的自身特点,在临床护理过程中,不断完善护理方法,提高临床护理的质量及效果。
参考文献
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