【摘要】目的乳腺癌手术中副损伤的防治。方法对304例乳腺癌病人施行手术治疗，结合术中可能出现的副损伤进行分析讨论。结果全组仅2例出现副损伤。结论乳腺癌手术中副损伤的防治能提高手术治疗的成功率。
乳腺癌是妇女的常见多发病，在我国占全身恶性肿瘤的7％～10％，近年有不断增多的趋势。其治疗方法仍以手术切除为主，而手术切除肿瘤的同时亦破坏了病人肌体形态的完美。如再不注意术中操作而发生副损伤，不仅延长住院时间，而且还会影响病人的生活质量及工作能力，甚至影响手术治疗的成功率。我院于1998年以来共手术治疗乳腺癌304例，由于重视手术的正规操作，仅2例出现副损伤，现结合临床资料对乳腺癌术中可能出现的副损伤及其防治进行如下讨论。
【关键词】乳腺癌手术切除副损伤
1临床资料
本组手术治疗乳腺癌304例，年龄36岁～70岁，平均46.5岁。其中：乳癌根治术（Halstred法）186例，改良根治术118例。共有2例于术中发生副损伤，其中1例左乳癌根治术由于胸肌淋巴结于腋静脉有粘连，在分离胸小肌时因过度牵拉而撕裂了腋静脉，裂口直径0.5cm。当即用无损伤血管钳夹于裂口两侧，用5个0血管缝合线将裂口缝合，当即经患肢推入肝素10mg，以后每6小时重复一次。4天后改用口腹肠溶阿司匹林及潘生丁治疗共2周；术后病人无上肢水肿等并发症。另1例右乳癌根治术，术中用电刀电凝肋间血管出血时，不慎刺破胸膜；破口直径0.5cm，告知麻醉师加压通气使患侧肺膨胀用细丝线缝合破口并用胸肌纤维组织覆盖之，术后无气胸发生。
2讨论
自1894年Halstred首先实施乳癌根治术以来，一百多年一
直是全世界治疗乳癌的传统标准方法。50年代曾发展到扩大根治术；近20年随着化疗药物的开发，放疗技术的提高及美学方面的要求，又逐渐趋向将手术缩小而出现了改良或仿根治术等。但是无论何种手术都必须切除原发病灶及转移淋巴结。为使原发及转移病灶完全清除，以尽可能减少局部复发和全身转移，提高生存率，要求外科医生必须熟悉局部解剖；手术操作轻柔、准确、细致，以免发生不必要的副损伤。
2.1避免头静脉损伤
头静脉沿胸大肌、三角机间沟走行，在锁骨下方穿喙锁筋膜进去腋静脉。该静脉损伤或被结扎，将会引起或加重患侧上肢水肿，最好是将其解剖显露出来，予以保护。由于三角机前缘及胸大肌上缘组成肌间沟是潜在的，并有皮下脂肪覆盖，所以实际上并不明显，如果在肩胛部下方脂肪组织中盲目寻找头静脉，不仅容易将其损伤，而且还可能损伤于头静脉伴行的淋巴管，破坏了
上肢淋巴回流的辅助通路。使上肢淋巴回流受阻而发生或加重上肢的淋巴水肿，如果首先于胸大肌在肱骨节结7止点的内上方1－2cm处解剖分离脂肪组织即可很容易找到头静脉。一般头静脉在此肌间沟内穿过喙锁筋膜于腋静脉会合。如有解剖变异找不到时，一般可保留止于外侧1/3的少许胸大肌束1cm左右，即可避免头静脉损伤。
2.2避免腋动静脉损伤
清除腋窝部脂肪淋巴组织时可能发生腋动静脉损伤。解剖分离结扎腋静脉分支血管时，过度牵拉撕分支血管甚至撕裂腋静脉。切断前，可置线先行结扎再予切断，应避免用止血钳或镊子直接夹之。进行腋窝脂肪、淋巴组织清除时，尤其有粘连时须仔细耐心，可先将腋鞘进行解剖，即可防止损伤血管。如有淋巴结转移灶与血管粘连不易分离时，不可勉强分离，此时视具体情况做静脉壁或静脉切除。方法与静脉受损伤的处理相似，即以无损伤血管钳于受损部位的两端钳夹，切除受侵的血管壁或部分血管段，用5个0的血管缝合线缝合血管或行血管端端吻合术，术后给予肝
素等抗凝药物治疗。
3避免胸膜损伤
在分离胸肌与肋骨附着点时，如不注意可损伤胸膜造成气胸，其原因有二：（1）止血钳或刀尖刺破胸膜（2）电凝止血时火花过大损伤胸膜。一般用电刀切断时速度不宜过快，否则电凝不劳引起出血。血管回缩致肋间内止血困难，常可为止血而损伤胸膜。若用手术刀切断胸肌，则刀刃方向斜向下方，边切割边推拨可容易暴露肋间血管，钳夹后切断，以免血管回缩强行止血而损伤胸膜。扩大根治术切除内乳动静脉时因胸膜极薄，故动作要轻柔，以免戳破胸膜。操作过程中如果刺破胸膜，需立即通知麻醉师及时加压通气，使肺膨胀。小破口可用肌肉填塞修补，破口较大，修补困难时，于彻底止血后可不必修补，术后用负压闭式引流，鼓励病人咳嗽以利肺部膨胀。
预防和正确处理术中负损伤，应引起外科医生的重视，要熟悉掌握乳腺及周围血管神经的关系，操作细致才能使手术治疗达到更高的水平。