张满凤代立明韩艳君刘恩合赵智勇刘福军
迁西县人民医院河北迁西064300
【摘要】目的：探讨剖宫产瘢痕处妊娠的治疗和护理方法。方法：回顾性分析我院自2014年2月至2014年10月收治的4例剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠患者的诊疗和护理经过，术前进行充分的心理护理及术前准备,术后需做好生命体征观察，疼痛、发热的护理及并发症的观察护理，所有患者均痊愈出院。结果：本组4例中行急诊开腹手术3例，保守治疗1例,其中一例行子宫切除术。结论：对剖宫产瘢痕处妊娠患者进行及时有效的护理，可预防和减少并发症的发生，保证治疗成功。
【关键词】剖宫产；瘢痕妊娠；护理体会
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0491-02
剖宫产瘢痕处妊娠是剖宫产远期并发症的一种，指妊娠胚胎着床于剖宫产瘢痕处。它是一种罕见的异位妊娠，据文献报道，其发病率为0.45%[1]，当胎盘剥离时可使切口部位破裂，流产时出现难以控制的大出血，甚至需行全子宫切除术[2]，大量文献资料显示随着社会发展及人们生活方式等因素的改变，我国剖宫产发生率呈现出逐年升高的趋势，所以子宫瘢痕妊娠的发生率也随之升高，这大大增加了人工流产手术的风险，对医护人员的工作做出了严峻考验。目前国内外对剖宫产瘢痕处妊娠均倾向于保守治疗，在保守治疗无效时，可行剖宫取胎术，由于治疗方案的特殊性，对相应的护理工作也提出了新的要求。我院至2009年2月以来收治子宫瘢痕妊娠住院患者4例，先将其护理体会总结如下：
1资料与方法
1.1患者年龄28～36岁，均有子宫下段剖宫产手术史，距本次妊娠1-3年，第1例为停经43天，行药物流产术后阴道持续出血1个月不止，经复查彩超确诊瘢痕处妊娠收入院。第2例为停经4个月，突发阴道大量出血入院。第3例病人为停经50天门诊人工流产后阴道大量出血伴腹痛急诊收入院。第4例为停经45天，阴道少量出血，经门诊彩超疑似瘢痕妊娠收入院。
1.2方法及结果第1例在彩超阴道下局部注射氨甲蝶呤，β-HCG明显下降后在B超引导下行清宫术,术中出现阴道大量出血不止，急诊行开腹瘢痕妊娠清理术，术中保留子宫，术后恢复良好；第2例因迅速阴道出血达2000ml，患者出现失血性休克，遂行子宫切除术；第3例入院后患者出现失血性休克，急诊行开腹瘢痕妊娠清理术，术中保留子宫，术后恢复良好；第4例因阴道出血少，口服米非司酮同时，行氨甲蝶呤(MTX)40mg加入生理盐水100ml内静脉滴注,连续3d,监测血β-HCG降至接近正常后在B超引导下行清宫术,术后再辅以药物治疗，保守治疗成功；
1.3存在问题分析
本组4例患者均有子宫下段剖宫产手术史，距本次妊娠1-3年，说明剖宫产术后健康教育不足，剖宫产术后应严格避孕3年。1-3例患者停经后未进行常规早孕检查，贻误最佳治疗时机。
2护理体会
2.1急救护理
有阴道大量出血启动紧急救治的绿色通道,尽快建立静脉通道快速补液、纠正失血性休克、吸氧，急查血常规、血型、PT、APTT、血hCG、配血，必要时立即行床旁超声检查，严密观察病情，加强监测，并备好宫缩剂、止血药物、填塞纱条等，作好术前准备，严防子宫破裂的发生，遵医嘱给药物治疗或通知手术室。
2.2药物治疗的护理
药物治疗能使绒毛组织发生蜕变、蜕膜组织发生萎缩性坏死，导致胚胎死亡。从而减少胚胎脱落或清宫术时的出血，可有效避免子宫切除[3]。治疗前要详细介绍药物作用机理，督促患者坚持配合，一旦药物剂量达不到，有可能导致治疗失败；告知患者及家属用药的注意事项及用药后可能出现的症状，口服药物前后2小时内禁食，胃肠道反应如恶心、呕吐，发热腹泻等。并提醒病人按时服药，严密观察病情，密切观察生命体征变化，因生命体征能直接反映机体血容量的情况，每日4次监测血压、脉搏、呼吸、观察阴道出血量，血β-HCG水平，并记录。嘱患者绝对卧床休息，经常询问患者腹痛情况，并注意观察患者的面色，注意倾听患者的主诉，及时发现病情变化，及时报告预防大出血的发生。保守治疗期间，注意配血、皮肤准备。
2.3心理护理
剖宫产后瘢痕妊娠大多为急诊，接诊时医护人员应热情，评估患者心理状况，向患者提供心理支持。了解患者的心理负担，耐心地向患者解释病情及治疗计划，向患者及家属耐心讲解该病的病因及保守治疗的方法和作用,以消除患者及家属恐惧、焦虑的心理，提供给患者一些相似病情成功治愈的病例，增强患者的信心，使其配合整个的治疗过程。
2.4加强健康宣教
瘢痕妊娠是剖宫产术的远期并发症，护理人员一方面要加强健康教育，向患者及家属宣传阴道分娩对母婴的好处，提高阴道助产技术，让更多的人了解剖宫产术只是处理高危妊娠及难产的重要方法之一，可降低孕产妇及围产儿的死亡率，然而剖宫产术毕竟是一种非自然分娩过程，除手术本身的危险外，术后的安全性和近远期并发症如切口感染、延期愈合、盆腔脏器粘连、异位妊娠等并发症明显高于阴道分娩的产妇，另一方面科学指导孕妇保健，避免“营养过剩”，孩子体重超标，及时防治相关并发症、合并症，孕妇合理锻炼保持充沛的精力和体力，为阴道分娩创造有利条件。同时我们护理人员对待产妇要有爱心、耐心，为产妇营造温馨产房，使产妇在分娩中享受充满温情的呵护，增强产妇阴道分娩的信心，提高阴道分娩的成功率，不断降低因“巨大儿、脐带因素、羊水过少、早产、过期妊娠、产程延长、惧痛、怕难产”等非医学需要的剖宫产人数。对剖宫产术后产妇更要进行长期的随访，指导术后如何科学避孕，一旦怀孕后早期彩超检查，以除外瘢痕妊娠的可能性，争取早发现，早治疗。
2.5出院指导
剖宫产瘢痕处妊娠患者出院时，为避免此病再次发生，一定督促患者采取有效的避孕措施，如宫内节育器放置或工具避孕。一旦剖宫产史患者发生早孕并有流产症状时，要常规行阴道彩色多普勒超声检查，首先除外瘢痕处妊娠的可能，勿盲目行人工流产或药物流产，造成子宫破裂严重后果[4]。
3讨论
剖宫产术后子宫瘢痕早期妊娠胎盘绒毛植入是剖宫产远期并发症之一。有剖宫产史的妇女，再次妊娠时，胚胎着床在前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除；如果误诊为早孕而行人工流产时则易发生术中大出血。因此疑似病例手术应尽可能在手术室进行，麻醉宜选择静脉全麻，同时术前要做好充分准备，一旦需要抢救或剖腹探查，可争取时间，就地进行[5]。
本病的预防，应加强健康教育，降低剖宫产率，重视剖宫产手术切口缝合技术，术后做好避孕措施；对有剖宫产史的患者一旦停经并出现阴道流血，应常规行超声检查，除外瘢痕妊娠，谨慎处理，以减少大出血和紧急手术的发生。
参考文献：
[1]张为远.剖宫产术对母儿的远近期影响[J].中华围产医学杂志,2008,11(4):229.
[2]黄晓萍.剖宫产瘢痕部位妊娠的临床监测及护[J].中国临床保健杂志,2008.11(6):660-661
[3]杨娜,兰涛,王丹波.瘢痕子宫妊娠晚期自发性破裂1例[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(10):781.
[4]赵胜华.1例剖宫产子宫瘢痕处妊娠的护理体会[J].临床护理杂志,2008.7(1):49.
[5]戴晴.疤痕妊娠的超声诊断[J].中华医学超声杂志(电子版),2008,5(5):19.