宾县人民医院黑龙江省哈尔滨市150400
【摘要】目的：探讨术中开放颅底脑池并尼莫地平液灌洗对于脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血患者的疗效并且进行相关评价。方法：选取2014-2015年我院收治的脑挫裂伤患者80例，均合并外伤性蛛网膜下腔出血，随机分为2组分别行常规开颅清创术与常规开颅清创术联合尼莫地平灌洗治疗。结果：观察组治疗后的脑血管痉挛情况明显优于对照组，脑积水发生率明显低于对照组。脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血常规开颅清创术联合尼莫地平灌洗治疗能够有效改善患者神经功能恢复，缓解脑血管痉挛，改善预后情况，减少并发症，具有较高的临床价值。
【关键词】开放脑池；尼莫地平液灌洗治疗；外伤性蛛网膜下腔出血
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）08-054-01
在颅脑损伤患者中，脑挫裂伤经常合并外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血同样可以引起脑血管痉挛。颅脑损伤患者中经血管造影证实的血管痉挛发生率较高，而经颅多普勒超声检查的发生率则高达60%，脑血管痉挛可导致缺血性脑损伤，严重者导致严重的神经功能缺损，是颅脑损伤患者致残和致死的重要原因之一尼莫地平是一种钙离子拮抗剂，对脑血管有选择性扩张作用，作用显著而持久，对改善脑缺血和保护脑细胞有良好的作用，在临床治疗中疗效显著。
1.资料与方法
1.1相关知识背景
外伤性蛛网膜下腔出血主要是由于颅内桥静脉及脑表层血管断裂引起，多伴有脑挫裂伤。研究表明，该病的病理生理改变和自发性蛛网膜下腔出血相似，出血后引起不同程度的血管痉挛，从而发生继发缺血性损害，甚至出现大面积脑梗死导致病死。手术后发生脑血管痉挛与多种因素有关，如血管舒缩因子失衡、溶血产物氧合血红蛋白、炎症反应、血管壁结构和功能改变、信号转导和基因表达等。而神经Ca2+通道的变化钙离子内流是引起脑血管痉挛的重要环节。尼莫地平系第2代二氢吡啶类衍生物，属L-型Ca2+通道阻滞剂。正常情况下，平滑肌的收缩依赖于Ca2+进入细胞内，引起跨膜电流去极化。尼莫地平通过有效地阻止Ca2+进入细胞内，抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛之目的。为了预防和治疗脑血管痉挛，自尼莫地平问世20年来，国外已有很多学者进行了大宗前瞻性双盲临床研究，临床应用1周，随访半年，结果接受尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血的患者预后稍好于安慰剂组，但无统计学意义。随后开始了更大样本的临床二期试验，使用尼莫地平治疗患者，能明显减少缺血性神经损伤，降低病死率。三期试验的结果也表明尼莫地平可增加患者预后的良好率。
1.2基本资料
我院于2014年1月至2015年12月接收了脑挫裂伤患者并外伤性蛛网膜下腔出血80例，随机分为2组，对照组40例行常规开颅血肿清除术，观察组40例行脑池开放手术联合尼莫地平灌洗治疗。对照组男23例，女17例，年龄19～65岁，平均（46.5±5.7）岁，观察组男22例，女18例，年龄18～69岁，平均（４6.８±５.１）岁。基本病情相似，均为脑挫裂伤患者并外伤性蛛网膜下腔出血症状，患病平均程度相似，两组的基本资料无统计学差异。
1.3治疗方法
治疗方法随机分为对照组和观察尼莫地平组各40例。均采用常规降颅压、止血、营养神经等治疗，尼莫地平组在常规治疗基础上加用尼莫地平1mg/h微量泵入，2周后改为尼莫地平片剂30mg，每天3次，持续使用12～24周。具体方法为：常规开颅清除脑挫裂伤灶及血肿的基础上进一步采取充分开放侧裂池，颈静脉池、终板池、交叉池等颅底脑池，术中开放颅底脑池并尼莫地平液灌洗治疗脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜，清除局部蛛网膜下腔的出血，术中于手术视野内以稀释的尼莫地平灌洗，灌洗液按尼莫地平注射液与温生理盐水(37～40)℃1∶19配制，灌洗10～15min。2组患者均于术中去除骨瓣，术后均给予脱水降颅压、吸氧、营养神经，尼莫地平注射液抗血管痉挛治疗。此外主要药品与仪器为尼莫地平注射液，规格:4mg:20mL和经颅多普勒血流分析仪。
2.结果
观察组治疗后的脑血管痉挛情况明显优于对照组，脑积水发生率明显低于对照组。观察组恢复不佳６例（１５％），恢复较好３４例（８５％），对照组恢复不佳１９例（４７．５％），恢复较好２１例（５２．５％）；观察组恢复情况明显优于对照组常规开颅清创手术联合尼莫地平液灌洗治疗脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血，能够有效促进患者神经功能康复，提高预后与转归效果，同时具有较高的安全性，减少术后并发症的发生，适合临床推广应用。本组研究显示，重残患者合并为恢复不佳患者，试验组为7例，对照组为20例;将轻残和恢复良好患者合并为恢复较好患者，试验组为35例，对照组为22例。2组患者预后试验组好于对照组，差别有统计学意义(P＜0.05)。
3.讨论
应用尼莫地平可以改善大脑中动脉痉挛情况，改善大脑供血，同时对远期的治疗效果也有一定帮助。尼莫地平对脑的作用具有选择性，有较高的膜－水分配系数，该系数使之具有高亲脂性，并能在脑内快速和大量分布。因而，尼莫地平对细胞内钙平衡的调节能预防脑缺血后脑细胞死亡，从而可能具有神经保护的价值。我们在使用尼莫地平过程中遵循早期、足量、全程、安全的原理，患者入院后应尽早使用尼莫地平，才能有效扩张脑血管，阻止脑血管结构进一步变性，因此尼莫地平维持治疗至少需要14～21d，尼莫地平半衰期约1.5h，为保持稳定的血药浓度，静脉给药建议输液泵持续静脉滴注。
外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑损伤中的一种常见病症。在外伤所导致的脑挫裂伤患者中，很多会合并外伤性蛛网膜下腔出血，而外伤性蛛网膜下腔出血也可能引发脑血管痉挛。脑挫裂伤患者，经常伴有不同程度的脑挫裂伤合并外伤性蛛网膜下腔出血，软脑膜血管破裂常发生于致伤当时硬膜下脑组织在颅腔内剧烈的移动。外伤性动脉破裂不仅发生于颅底，亦可发生于大脑凸面。临床观察到重型脑损伤病例更易发生因动脉出血引起的蛛网膜下腔出血，其中１２％的病例有严重的蛛网膜下腔出血。由于尼莫地平属于Ca2+通道阻滞剂，使用过程中可能出现血压下降，应密切注意血压变化，如血压进行性下降，可调慢输液速度，必要时停用。同时尼莫地平可增加颅内压，对于脑水肿严重者应在使用同时加强脱水治疗。
参考文献
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