大庆油田乘风医院外科黑龙江省大庆市163411
摘要：目的探讨治疗膝关节多韧带损伤的方法和临床效果。方法选取12例膝关节多韧带损伤患者采用膝关节镜联合微创切口Ⅰ期手术治疗多韧带损伤，采用Lysholm评分、抽屉试验、内外翻应力试验、Lachman试验及活动度来评估手术前后膝关节功能及稳定性，观察患者临床疗效。结果12例患者切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。膝关节Lysholm评分由术前的(42.3±4.3)分提高到末次随访时(88.0±6.5)分，差异有统计学意义(P＜0.001)，优良率为83.3%。结论膝关节镜联合微创切口用于治疗膝关节多韧带损伤效果显著，结合术后正确的康复锻炼，能显著提高患者的关节稳定性，较好地恢复关节功能。
关键词：膝关节；韧带；微创
膝关节的稳定性主要靠膝关节的骨性结构及关节内外的韧带结构来维系，其中前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带(PCL)、内侧副韧带(MCL)及外侧副韧带(LCL)或后外侧复合体(PLC)是膝关节稳定性结构中最重要的4个韧带。近年来，膝关节镜下微创治疗多韧带损伤得到广泛应用，现将近年收治的12例膝关节多韧带损伤的病例进行总结，观察临床疗效，现将结果报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取本科室2015年1月至2018年1月收治的12例膝关节多韧带损伤患者为研究对象，男性7例，女性5例，年龄18～60岁，平均(35.24±4.68)岁；左膝5例，右膝7例；ACL、PCL、MCL及LCL联合损伤者1例，ACL、PCL及LCL损伤4例，ACL、PCL及MCL损伤4例，ACL、PCL合并后外侧复合体(PLC)损伤1例；交通伤7例，暴力扭伤3例，重物砸伤2例；伤后至手术时间1～2周。选取的患者均为新鲜闭合性损伤，并排除腘血管损伤。
1.2方法
根据患肢肿胀情况及检查结果选择手术时机及制定手术方案。手术过程采取腰硬联合麻醉，仰卧位，双下肢均消毒，以备切取肌腱，患肢上止血带，连接关节镜设备。首先进行关节腔探查，明确关节内韧带、软骨及半月板等损伤情况。移除关节镜，根据探查发现ACL及PCL损伤情况决定切取移植肌腱的多少。12例患者移植肌腱均采用自体的半腱肌及股薄肌肌腱，患侧无法满足者，切取健侧；内侧副韧带损伤者切取健侧半腱肌、股薄肌及必要时切取腓骨长肌肌腱。在助手制备移植肌腱期间，合理利用时间，再次插入关节镜，进行半月板及软骨损伤的处理，半月板损伤者，根据情况进行缝合、成形或切除；软骨损伤者进行清创及微骨折处理，软骨碎屑予以摘除；清理断裂、卷曲韧带，并保留
韧带止点残端。按顺序制备PCL股骨骨道及胫骨骨道，制备ACL股骨骨道及胫骨骨道。将制备的PCL移植肌腱套入带袢钢板袢环内，首先将移植肌腱经外侧入路进入关节腔至股骨隧道，确认位置后翻转钢板，完成肌腱的股骨固定，然后在钢丝辅助下将胫骨端肌腱经关节腔拉出至胫骨隧道外；将制备的ACL移植肌腱套入带袢钢板袢环内，在穿线器辅助下首先将移植肌腱经内侧入路进入关节腔至股骨隧道，确认位置后翻转钢板，完成肌腱的股骨端固定，在抓线器辅助下将胫骨端肌腱经关节腔拉出至胫骨隧道外。屈膝60°前抽屉作用下拉紧PCL肌腱尾端，在胫骨隧道内拧入可吸收挤压螺钉1枚，屈膝30°位收紧ACL肌腱尾端，在胫骨隧道内拧入可吸收挤压螺钉1枚，将胫骨隧道外尾端交叉缝合。在膝关节内侧作长约6cm切口仔细探查内侧副韧带，如为止点撕脱性骨折，带线铆钉固定，
编制缝合内侧副韧带；外侧副韧带损伤者，行膝关节外侧长约6cm切口，探查修复，褥式缝合、“8”字加强。
1.3术后处理
术后负压引流24～48h，预防性应用抗菌药物24～72h，肿胀明显者局部冰敷，低分子肝素抗凝，行股四头肌等长收缩锻炼。膝关节支具固定4～6周，4
周后进行膝关节伸屈锻炼，要求4～6周膝关节能完全伸直，屈曲达90°，6～8周屈曲达120°，8周后支具保护下扶双拐下床行走。术后1、2、3、6个月及1、2年来院复诊。
1.4效果评定
采用Lysholm评分、抽屉试验、内外翻应力试验、Lachman试验及活动度来评估患者术前及术后末次随访时膝关节功能及稳定性，以及评价患者术后并发症出现的情况。Lysholm评分分为优(85～100分)、良(70～84分)、可(60～69分)、差(＜60分)4个等级。
1.4统计学方法
统计患者术前及术后末次随访时Lysholm评分，应用统计学软件SPSS20.0对数据进行处理，计量资料采用(x?±s)表示，均数比较用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均(12±5.5)个月。12例患者切口均Ⅰ期愈合，未出现切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。所有患者均无膝关节僵硬情况，膝关节能完全伸直，屈曲活动度90°～120°，平均(115±5)°，内外翻应力试验均为阴性。1例患者前抽屉试验及Lachman试验弱阳性，但不影响其功能，其余均为阴性。膝关节Lysholm评分由术前的(42.3±4.3)分提高到末次随访时(88.0±6.5)分，差异有统计学意义(P＜0.001)，其中优7例，良4例，可1例，优良率为83.3%。
3、讨论
膝关节多韧带损伤是临床上常见的严重膝关节损伤，目前临床多主张早期(伤后2～3周)手术治疗，能减轻患者痛苦，明显改善患者的膝关节活动度及稳定性。对于4条韧带联合损伤者，根据患者肢体有无开放性伤口、膝关节肿胀程度及术者技术熟练程度，可I期行侧方韧带的修补或重建，先行恢复膝关节侧方的稳定性；条件允许的情况下PCL亦应I期重建，以纠正胫骨的后移，ACL留作II期重建。这样分期手术能减少手术时间，降低患者术后感染、止血带反应、膝关节僵硬、骨筋膜室综合症等并发症的发生率。重建术中选用自体肌腱作为移植物，生物相容性好、术后并发症少、术后腱骨愈合快、患者花费少，尤其在基层医院比较适用。患膝有内侧副韧带损伤者，切取健侧肌腱，半腱肌及股薄肌切取后对膝关节内侧稳定性影响不大。采取单束重建，手术步骤简单，对术者的技术要求相对较低，缩短手术时间，更利于在基层推广。采用悬挂式纽扣钢板固定股骨侧、挤压螺钉固定胫骨侧，固定效果牢靠。多发韧带损伤，需要ACL及PCL同时重建时，要遵循一定的顺序，首先建立PCL的股骨及胫骨隧道，然后建立ACL的胫骨及股骨隧道；PCL移植物自胫骨骨道拉入股骨骨道，固定股骨端，胫骨端暂不固定，再将ACL移植物自胫骨骨道拉入股骨骨道，固定股骨端，最后拉紧固定PCL及ACL胫骨端。
综上所述，膝关节镜联合微创切口治疗膝关节多韧带损伤效果显著，结合术后正确的固定及康复锻炼，能显著提高患者膝关节的稳定性，较好地恢复膝关节功能。
参考文献
[1]张旻,陈博,江澜,张晗,董慧妹,姚海昌,詹红生.两种不同矫形器对早期内侧间室膝关节骨性关节炎步态的影响[J].中国康复医学杂志,2014,29(01):26-30+46.
[2]区广鹏,肖军,郑佐勇,李贝,刘伟,李干.老年膝关节骨性关节炎患病危险因素的调查[J].中国组织工程研究,2012,16(50):9463-9470.