钟柏冰（广西梧州市人民医院妇产科广西梧州543000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0017-02
【摘要】目的探讨宫、腹腔镜联合手术诊治输卵管性不孕的临床价值。方法2005年6月至2008年12月对因输卵管原因引起的不孕患者采用宫、腹腔镜联合手术进行诊治,并评价手术的效果。结果121例患者，209根输卵管发生阻塞,手术疏通率64.12%,术后妊娠率34.71%。结论宫、腹腔镜联合手术,损伤小、复通率高、术后妊娠率较满意,对输卵管因素致不孕患者的诊治有着重要的意义。
【关键词】输卵管性不孕宫腔镜腹腔镜
ApplicationofCombinationLaparoscopyandHysteroscopyintheTreatmentofOviductInfertility
ZhongBaibing(DepartmentofObstericsandGynecologist,TheWuzhoupeoplehospitalofGuangxi，Wuzhou543000，China)
【Abstract】Objective:Tostudytheclinicalvalueoftheoperationofcombinationhysteroscopeandlaparoscopeintreatingoviductinfertilitycases.Methods:121case(209barrageoviducts)wereexaminationandtreatedwithaboveoperativetechniqueduringJune2005toDecember2008.Theeffectofthechosentechniquewasevaluatedduringtheoperation.Results:Thesuccessrateoftheoperationwas64.12%and34.71%werepregnant.Conclusion:Combinationhysteroscopeandlaparoscopeisvaluableintreatingoviductinfertilitycasesforlessdamnificationandmoresuccess.
【Keywords】OviductinfertilityHyteroscopeLaparoscope
近年来随着性传播疾病、子宫内膜异位症等疾病的增多，不孕症的发病率逐年增高。有报道统计，90%以上的不明原因的不孕症与盆腔粘连和子宫内膜异位症有关[1]。其中，输卵管性不孕成为不孕症的主要原因，占女性不孕近50%[2]。我院自2005年6月至2008年12月采用宫、腹腔镜联合手术诊治输卵管性不孕取得了较好的效果，报道如下。
1.资料与方法
1.1研究对象：选自2005年6月至2008年12月根据子宫输卵管碘油造影(HSG)结果诊断为输卵管阻塞并行宫、腹腔镜联合手术治疗的121例患者作为研究对象。其中原发不孕31例;继发不孕90例；年龄29.67±4.1岁(25～42岁)；不孕时间3.57±2.25年(1～10年)；以往有急慢性生殖道炎症病史者98例(79.32％)，有流产史或引产史者83例(68.6％)，有宫外孕史者26例(21.48％)；男方精液检查均正常。
1.2研究方法:于月经干净3～7天手术。采用日本奥林巴斯公司的二氧化碳气腹腹腔镜，气腹压力达12Kpa。狼牌电切宫腔镜，膨宫介质用5%葡萄糖液,持续膨宫控压装置,压力在80～100mmHg。患者取膀胱截石位,在全麻下先行腹腔镜检查盆腔病变情况，根据所见行盆腔粘连松解术、输卵管伞端造口或成形术、子宫内膜异位灶电灼术等恢复盆腔及输卵管正常解剖。然后行输卵管通液术，经宫颈注入美蓝染液。然后行宫腔镜操作,先观察宫腔情况,如有异常，可镜下分离宫腔粘连和摘取宫腔息肉等。于宫腔内找到双侧输卵管开口,在腹腔镜监护下分侧插入3F导管,从导管内插入导丝，在腹腔镜下观察导丝进入输卵管壶腹部，做轻柔往返推移，然后撤出导丝，从导管内注入美蓝稀释液，经腹腔镜直视判断输卵管通畅度。术后预防感染，2～3个月常规行子宫输卵管通液，每3个月电话随访受孕情况。
1.3输卵管通畅度评价标准：(1)通畅:染液在输卵管内充盈并经伞部流出通畅。(2)通而不畅:注入染液压力较大,输卵管充盈、流过缓慢并局部膨胀,或染液流出呈细滴珠状。(3)阻塞:注入染液压力加大后输卵管始终未充盈或过度膨胀但无染液漏出。
1.4统计学处理应用统计软件进行χ2检验。
2.结果
2.1宫腔镜检结果
宫腔粘连5例;子宫纵隔2例;宫内妊娠物残留3例;子宫内膜息肉或息肉状增生32例;子宫内膜炎25例。
2.2腹腔镜检结果
234条输卵管中有169条输卵管因慢性盆腔炎而存在不同程度的粘连,其中,伞端粘连闭锁或积水98条，行输卵管造口或成形术。输卵管近端（间质部、峡部）阻塞83条，行宫腔插管通液术。子宫内膜异位症12例，行异位病灶烧灼术。卵巢囊肿10例,行卵巢囊肿剥除术。多囊卵巢2例,行多囊卵巢打孔术。正常盆腔5例。
2.3宫、腹腔镜联合术前、术后输卵管通液情况比较
本组121例,234条输卵管(8条输卵管因宫外孕已切除)存在病变的有209条，经宫、腹腔镜联合术后,于腹腔镜直视下根据美兰染液通液情况,诊断输卵管通畅159条,占67.95%;通而不畅32条;输卵管不通43条。复通率达64.12%（159-25/209）。见表1。
表1宫、腹腔镜联合术前、术后输卵管通液情况比较(例)
条(n)输卵管通畅n(%)输卵管通而不畅n(%)输卵管阻塞n(%)
宫、腹腔镜联合术前23425(10.68)76(32.48)133(56.83)
宫、腹腔镜联合术后234159(67.95)32(13.68)43(18.37)
2.4不同部位的输卵管阻塞术后复通情况
输卵管壶腹部、伞部阻塞手术效果较好，复通率达84.92%,与输卵管间质部、峡部阻塞的术后复通率(27.59%、35.19%)比较有显著性差异。(P<0.01)。见表2。
阻塞部位术后不通术后复通χ2P
条（%）条（%）
间质部21（72.41）8（27.59）
峡部35（64.81）19（35.19）
壶腹部、伞部19（15.08）107（84.92）66.07P＜0.01
合计75（35.88）134（64.12）
2.5随访及治疗效果
121例患者中术后6～24个月接受随访97例,随访率达80.16%。随访者中妊娠42例,妊娠率34.71%,其中4例为宫外孕,宫内妊娠率31.4%。
3.讨论
输卵管阻塞主要由于炎性致病因子经子宫内膜向上蔓延所致。以往治疗输卵管梗阻的方法均有一定的局限性，尤其是输卵管近端梗阻,传统的方法是采用开腹切除病变梗阻的输卵管后,进行输卵管重建吻合术、宫角植入等方法,该法创伤大,且输卵管管腔小,宫角部肌层与输卵管肌层厚薄差异大,术后易引起再次梗阻,失去再通的机会。目前，采用宫、腹腔镜联合手术诊治输卵管阻塞性不孕，其优势有①宫、腹腔镜联合手术可一次性同时检查、治疗宫腔及盆腔的异常情况。如本组病例中使用宫腔镜检查宫腔有否息肉、粘连等,腹腔镜观察输卵管是否通畅、与周围粘连的情况等,然后手术治疗,恢复其正常的解剖形态及功能。②腹腔镜对输卵管远端的病变、盆腔粘连及子宫内膜异位病灶治疗效果较好。宫腔镜可检查输卵管开口的情况,予插管加压通液,能疏通输卵管近端的阻塞。两种技术联合应用，大大提高输卵管阻塞的疏通率。③用腹腔镜监护可预防及早期发现宫腔镜手术的并发症如子宫穿孔、肠损伤等。④两种微创手术优势互补，创伤小、复通率高、受孕率较满意。因此，本组病例经宫、腹腔镜联合手术后输卵管复通率达64.12％，妊娠率为34.71%。与国内报道结果相近[3]。国外Kudaiberdieva[4]等也对50例输卵管阻塞导致不孕的患者单纯行腹腔镜手术，术后1年受孕率为28％，比较本组采用宫、腹腔镜联合手术治疗的患者，受孕率偏低。
本组患者中腹腔镜检查提示盆腔炎症粘连占72.22%（169/234）,是引起输卵管性不孕的重要原因。而大部分盆腔炎患者无明显症状和体征，但其体内可能早已存在因炎症而形成的盆腔粘连，这部分患者可通过腹腔镜检查发现存在的炎症粘连，并予以治疗。因此有文献认为腹腔镜直视下输卵管插管通液，观察染液在输卵管内流动及从伞端溢出情况是评价输卵管通畅性的金标准[5]。研究发现输卵管近端阻塞约占20%～45%，远端阻塞约占35%～80%[6]。由于输卵管炎症可引起输卵管粘膜上皮纤维化、机化、瘢痕形成，导致输卵管机械性梗阻，尤其是较狭窄的输卵管间质部和峡部，即使采用宫、腹腔镜联合手术治疗，效果也不理想。还有学者指出,输卵管近端严重闭塞者,不宜行导管再通术,因炎性病变可使输卵管顺应性降低,不能随导丝行进而相应改变,易发生穿孔[7]。所以，宫、腹腔镜联合手术治疗输卵管远端的阻塞效果较好。
宫、腹腔镜联合手术集检查、诊断、治疗于一体,可充分发挥腹腔镜和宫腔镜各自的优势,弥补单独手术的不足。具有可视、微创、输卵管复通率高等特点,因而宫、腹腔镜联合手术是诊治女性不孕症的理想方法。
参考文献
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