刘国庆何泽清杨秀娟
（重庆三峡中心医院重庆万州404000）
【摘要】目的：探讨头颈联合128-SSCTA对颅内外动脉狭窄的诊断价值。方法：34例患者行128-SSCTA检查后，2周内行DSA。分别参照华法林-阿司匹林症状性颅内动脉疾病研究（Warfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDiseasStudy,WASIDS）使用的测量方法和北美症状性颈动脉内膜切除试验标准（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial,NASCET）对颅内外血管狭窄率进行分级。以DSA为标准，评价128-SSCTA诊断血管狭窄的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。结果：128-SSCTA诊断160支血管狭窄或闭塞，轻度狭窄93支，中度狭窄48支，重度狭窄12支，闭塞7支，418支血管正常。DSA诊断155支血管狭窄或闭塞，轻度狭窄104支，中度狭窄33支，重度狭窄11支，闭塞7支，423支血管正常。以DSA为“金标准”，128-SSCTA检出颅内外血管病变总的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为971％(561/578)、961％(149/155)、974％(412/423)、931%(149/160)及986%(412/418)。128-SSCTA和DSA对血管狭窄检出率差异无统计学意义(x2=3465,P=0483)。结论：128-SSCTA对颅内、外动脉狭窄的诊断具有较高敏感度、特异度和准确率，可作为动脉狭窄筛查与诊断的常规检查方法。
【关键词】128层螺旋CT；血管成像；数字减影血管造影；颅内外动脉狭窄Studyofheadandneckwith128slicespiralCTangiographyinintracranialandextracranialarterystenosisdiagnosisvalue
LiuGuoqingHeZeqingYangXiujuan(CentralHospitalofChongqingThreeGorges,Chongqing,Wanzhou,404000)
【Abstract】Objective:Toinvestigatethevalueof128-SSCTAinheadandneckcombinedintracranialandextracranialarterystenosisdiagnosis.Methods:34patientswhounderwent128-SSCTAexaminationafter2weeks,DSA.Warfarinandaspirinrespectivelyaccordingtosymptomaticintracranialarterialdiseaseresearch(Warfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDiseasStudy,WASIDS)measurementmethodusingandtheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialstandard(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial,NASCET)classificationofintracranialandextracranialvascularstenosisrate.WithDSAasthestandard,evaluationof128-SSCTAdiagnosisofvascularstenosisofaccuracy,sensitivity,specificity,positivepredictivevalueandnegativepredictivevalue.Results:128-SSCTAdiagnosis160vesselocclusionorstenosis,93mildstenosis,48moderatestenosis,severestenosis12,block7,418vesselsinnormal.DSAdiagnosisof155vesselocclusionorstenosis,104mildstenosis,33moderatestenosis,severestenosis11,block7,423vesselsinnormal.TakingDSAasthe"goldstandard",theaccuracyof128-SSCTA,extracranialandintracranialvascularlesionsintotalsensitivity,specificity,positivepredictivevalueandnegativepredictivevaluewere971%(561/578),961%(149/155),974%(412/423),931%(149/160)and986%(412/418).128-SSCTAandDSAonvascularstenosisratehadnosignificantdifference(x2=3465,P=0483).Conclusion:128-SSCTAforintracranial,extracranialarterystenosiswithhighdiagnosticsensitivity,specificityandaccuracy,canbeusedasaroutinemethodforscreeninganddiagnosisofarterystenosis.
【Keywords】The128layerspiralCT;angiography;digitalsubtractionangiography;intracranialandextracranialarterystenosis【中图分类号】R6511【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0341-02
随着人口老龄化的发展，脑卒中成为目前我国人群主要致死原因之一，其中75％以上是缺血性脑卒中［1-3］。颅内外动脉粥样硬化是缺血性脑卒中发生的主要病因，约30%～40%缺血性脑卒中是由颅内外动脉狭窄引起的，其中70%以上症状性颈动脉狭窄患者2年脑卒中发生率可高达26%［4-7］。故早期明确诊断、选择合理治疗可以明显改善预后，降低致死率。DSA是目前国内外公认的诊断动脉狭窄的“金标准”，但DSA有创伤性、费用高，存在严重并发症，临床应用受限［8,9］。近年来，随着CT软件的不断发展、完善，尤其是西门子128层螺旋CT，不仅操作简单、快捷、安全，而且微创、费用低，广泛应用于临床［10］。本研究通过对比128-SSCTA与DSA检查结果，探讨128-SSCTA对颅内外动脉狭窄的诊断价值。
1对象与方法
11对象：2011年1月～2012年10月于我院行128-SSCTA检查的患者34例，其中男22例，女12例，年龄37～81岁，平均（61±10）岁。临床表现为头昏、短暂性黑蒙、视物不清、一侧肢体偏瘫伴或不伴言语不清。所有患者均于128-SSCTA检查后2周内行DSA检查。所有患者无CTA及DSA检查禁忌症，并同意配合检查。
12仪器与方法
121128-SSCTA检查：（1）仪器：德国西门子SOMATOMDefinitionAS128层螺旋CT及MEDRAD双筒高压注射器。（2）检查方法：扫描前患者均签署书面知情同意书，并告知注意事项。患者仰卧于检查床上，先行头颈部平扫。扫描范围为主动脉弓至颅顶，然后行增强扫描，使用高压注射器将370优维显经肘静脉注入（注射速率为32～45ml/s，注射总量为70～90ml），采用对比剂团注智能跟踪触发技术，当触发层面主动脉弓CT值达到100～120HU，将自动触发扫描获得图像。（3）重建方法：所有数据经后处理工作站处理后行MIP、MPR、CPR、SSD、VRT重建。（4）扫描参数：管电压100kv，管电流120mA，螺距10，准直器128x06mm，重建层厚075～1mm，总扫描时间45s。
122DSA检查：（1）仪器：采用德国西门子AXIOMArtis-dTA数字减影血管成像机及美国MarkVprovis高压注射器。（2）检查方法：采用Seldinger技术经右侧股动脉行双侧颈动脉及椎动脉造影。对比剂为370优维显，对比剂速率为3～4ml/s，用量为6～8ml。常规采集正位、侧位及斜位图像。
13血管狭窄程度的评价与分级
131血管狭窄率的评价：首先对图像质量进行评价，对满足诊断要求的图像进行血管狭窄率计算。血管狭窄率由2名高年资放射科医师及2名具有丰富临床经验的神经内科医师采用双盲法测得，取平均值。将左锁骨下动脉、头臂干、基底动脉、双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、大脑前、中、后动脉分别作为1个观察单位。以血管内对比剂CT值作为参照，调节阈值，并避免动脉壁钙化等干扰因素，手动测量［11］。如果1支有两处以上狭窄，仍统计为1支，狭窄率以最严重者为准。双侧颈内动脉及椎动脉颅内段狭窄率的计算方法按颅内动脉狭窄率评价方法。颈内动脉狭窄率按NASCET标准计算，狭窄率=(1－N/D)×100％，N为横断面上最狭窄部位的直径，D为远端正常血管的直径。颅内动脉狭窄率WASIDS使用的测量方法：狭窄率=［1－(狭窄处管径/近端正常处管径)］×100。
131血管狭窄程度的分级：按照NASCET标准将血管狭窄分级为：无狭窄（狭窄率为0）、轻度狭窄（狭窄率≤29％）、中度狭窄（狭窄率30％～69％）、重度狭窄（狭窄率70％～99％）及闭塞（狭窄率100％）。
14统计学方法：应用SPSS170软件包对所有数据进行统计学分析。计量资料如符合正态分布以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以率表示。以DSA为金标准，计算128-SSCTA诊断颅内外动脉狭窄的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。128-SSCTA与DSA对病变检出率比较采用卡方检验，P<005表示差异具有统计学意义。
2结果
128-SSCTA、DSA分别诊断血管正常418、423支，血管狭窄或闭塞160、155支，其中轻度狭窄分别93、104支，中度狭窄48、33支，重度狭窄12、11支，闭塞均为7支。以DSA为“金标准”，128-SSCTA检出颅内外血管病变总的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为971％(561/578)、961％(149/155)、974％(412/423)、931%(149/160)及986%(412/418)。128-SSCTA和DSA对血管狭窄检出率差异无统计学意义(x2=3465，P=0483)，见表1。
表1128-SSCTA与DSA显示血管狭窄情况（n）
3讨论
缺血性脑卒中占全部脑卒中的70%，具有高病死率、高致残率的特点，多见于老年人，中青年较少见。近年来随着人们生活水平的提高，流行病学调查发现，缺血性脑血管病呈显著低龄化趋势，中青年缺血性脑血管病约占全部卒中的14%。动脉粥样硬化性颅内外动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要病因。正确判断动脉狭窄程度与部位并进行及时治疗对防治预防缺血性脑血管疾病具有重要意义。故如何安全、快速、准确地诊断颅内外动脉狭窄尤为重要。
DSA是目前公认的诊断血管狭窄的“金标准”。但DSA不仅有创、价格昂贵，而且具有损伤血管内皮诱导斑块形成、脱落、血管栓塞、导致永久性神经功能缺损等严重并发症［8,9］。DSA只能提供很少的观察角度；受狭窄血管横断面形态影响，高估或低估血管狭窄程度；不能了解狭窄原因、斑块性质；可能会造成伪影及假象［12］。
CTA具有无创、快速、经济、并发症少等优点。相对于传统CT，128层螺旋CT扫描速度更快，时间更短；层厚更薄、时间分辨率和空间分辨率更高。128层4D螺旋CT采用CAREDose4D技术，使病人接受的辐射剂量降低25%。128层螺旋CT具有强大后处理系统。其中减影后血管成像技术原理与DSA相似，获得的血管图像摆脱了邻近骨质、钙化的干扰。CTA不仅能显示血管狭窄部位、范围、程度；显示斑块性质、评定斑块稳定性，而且能显示动脉狭窄管壁外的情况，明确狭窄血管与周围组织的三维空间关系。
本研究发现，128-SSCTA对颅内外动脉狭窄的诊断具有较高的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。高敏感度意味着中重度动脉狭窄不会漏诊（图1），高阴性预测值预示着阴性结果具有可靠性，能避免进一步其它检查。王侯等研究显示两种检查方法的检查结果对比，Kappa值均大于08，均具有高度一致性［13,14］。虽然128-SSCTA与DSA对颅内外血管狭窄的检出率具有差异，但无统计学意义。
图1:左侧M1狭窄，支架植入。图1a为MIP图像；图1b、1c分别为支架植入前后矢状位DSA。图2：基底动脉粗细不均匀，局部明显狭窄。图2aMIP示中度狭窄，图2b冠状位DSA示轻度狭窄。图3：右侧椎动脉起始部狭窄。图3a冠状位MPR示右侧椎动脉起始部非钙化斑块伴管腔重度变窄；图3b冠状位DSA示中度狭窄。图4：右侧椎动脉颅内段钙化斑块伴狭窄、支架植入。图4a平扫轴位示右侧椎动脉颅内段钙化斑块伴管腔变窄；图4bMIP示管腔极重度狭窄；图4c冠状位DSA示重度狭窄；图4d冠状位DSA示支架植入后。图5：双侧颈总动脉末端及颈内动脉起始部管腔狭窄。图5a冠状位MIP、图5b、5c矢状位DSA示双侧颈总动脉末端及颈内动脉起始部管腔狭窄。图6：左侧颈内动脉起始部狭窄。图6a矢状位MIP示左侧颈内动脉起始部管腔轻度狭窄；图6b矢状位DSA示左侧颈内动脉起始部管腔狭窄。
对上述两种检查方法诊断动脉狭窄率数据进行比较发现，128-SSCTA存在假阴性与假阳性及过高估计。本研究中8支颈外动脉、颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑后动脉128-SSCTA诊断为正常，而DSA诊断为轻度狭窄。分析原因颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑后动脉靠近颅骨，可能与邻近颅骨去骨困难而受骨质结构干扰有关；通过结合原始数据分析发现颈总动脉明显迂曲，开口处与CT轴位扫描不是垂直方向，因而错误评估。1例28-SSCTA显示为基底动脉非钙化斑块所致中度狭窄，而DSA诊断为轻度狭窄（图2）。4支颈总动脉128-SSCTA诊断为轻度狭窄，而DSA诊断为正常。1例128-SSCTA显示为右侧椎动脉起始段非钙化斑块所致重度狭窄，而DSA诊断为中度狭窄（图3）。1例128-SSCTA显示为右侧椎动脉颅内段钙化斑块所致重度狭窄，而DSA诊断为中度狭窄（图4）。通过分析原始数据，考虑一方面可能大血管搏动或血管痉挛有关，另一方面，正常及轻中度狭窄血管形态变化轻微，与诊断者主观因素有关，其次与钙化斑块、邻近骨质有关，上述5支血管中，有4支存在钙化斑块。另外有研究发现血管腔内造影剂浓度偏低也是原因之一。还有文献报道DSA因投照角度的限制和管腔形态的影响，存在低估狭窄率可能，128-SSCTA就相对高估狭窄率［15,16］。因此成功减影，避免骨质、钙化干扰是128-SSCTA正确评估狭窄率的重要因素之一。
近年来研究表明，颅内外动脉狭窄引起缺血及低灌注导致脑卒中的发生率极低，绝大多数脑缺血病变为斑块成分脱落引起的。因此了解斑块的性质可指导临床制定治疗方案。128-SSCTA可通过斑块和周围组织在影像学X线衰减系数的不同来显示斑块性质。非钙化斑块密度低于血管腔内对比剂（图5、图6），高于血管壁周围组织，而钙化斑块密度则高于对比剂；128-SSCTA还能够从各个角度对溃疡斑块进行观察。而DSA作用有限。
综上，128-SSCTA诊断动脉狭窄具有较高准确率、敏感度、特异度，与DSA具有很高一致性，并能判断斑块的形态和性质，用于介入治疗后随访，可合理代替DSA，作为常规的无创检查用于动脉狭窄性的筛查和诊断。
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