梁宁锋蒙志彬农海涛闭繤涛冯少京
（崇左市人民医院广西崇左５３２２００）
【中图分类号】Ｒ７３７．１【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９
【摘要】目的：观察后腹腔镜结合硬化剂处理不同类型肾囊肿的疗效。方法：回顾分析２００８年１月至２０１３年１２月经腹膜后腹腔镜手术结合硬化剂治疗８２例肾囊肿患者的临床资料。根据囊肿突出肾表面部分占整个囊肿的比例和囊肿的大小、部位将肾囊肿分为３种类型，术中根据分型进行个性化处理，残腔采用石碳酸烧灼。结果：８２例肾囊肿患者分型（Ｉ型３７例，Ⅱ型３５例，Ⅲ型１０例）并作相应手术处理，术后３个月复查，３例有少量残腔存留（３．６６％）。结论：后腹腔镜肾囊肿去顶减压术是治疗肾囊肿的首选手术方法。肾囊肿的位置、大小、几何形态，均影响术后疗效。术中根据囊肿类型进行个性化处理，残腔可采用石碳酸烧灼，可减少囊肿复发率。
【关键词】肾囊肿；后腹腔镜；硬化剂；分型
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｒｅｔｒｏ－ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙｃｏｍｂｉｎｉｎｇｗｉｔｈｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇａｇｅｎｔｉｎｔｒｅａｔｉｎｇｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｙｐｅｓｏｆｒｅｎａｌｃｙｓｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ８２ｃａｓｅｓｏｆｒｅｎａｌｃｙｓｔｓｔｒｅａｔｅｄｂｙｒｅｔｒｏ－ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙｗｉｔｈｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇａｇｅｎｔｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｃａｓｅｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏ３ｔｙｐｅｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｓｉｚｅ，ｐｏｓｉｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｔｈａｔｔｈｅｃｙｓｔｂｕｌｇｉｎｇｔｈｅｋｉｄｎｅｙ．Ｔｈｅｃａｓｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｌｙａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｔｙｐｅｓ．Ｔｈｅｃａｖｉｔｉｅｓｗｅｒｅｃａｕｔｅｒｉｚｅｄｂｙｃａｒｂｏｎｔｅｔｒａｃｈｌｏｒｉｄｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｆｏｒｔｈｅ８２ｃａｓｅｓｔｒｅａｔｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｌｙ（３７ｃａｓｅｓｆｏｒｔｙｐｅＩ，３５ｃａｓｅｓｆｏｒｔｙｐｅⅡ，１０ｃａｓｅｓｆｏｒｔｙｐｅⅢ），３ｃａｓｅｓｈａｄｆｅｗｃａｖｉｔｉｅｓｌｅｆｔｏｒｒｅｌａｐｓｅｄ（３．６６％）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｒｅｔｒｏ－ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｓｔｈｅｆｉｒｓｔｃｈｏｉｃｅｆｏｒｔｈｅｓｉｍｐｌｅｒｅｎａｌｃｙｓｔｓ．Ｔｈｅｐｏｓｉｔｉｏｎ，ｓｉｚｅａｎｄｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙｏｆｔｈｅｃｙｓｔｗｉｌｌａｆｆｅｃｔｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔ．Ｈａｎｄｌｉｎｇｔｈｅｃｙｓｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｍｅｔｈｏｄｓａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｔｙｐｅｓａｎｄｃａｕｔｅｒｉｚｉｎｇｔｈｅｃａｖｉｔｉｅｓｂｙｃａｒｂｏｎｔｅｔｒａｃｈｌｏｒｉｄｅｄｕｒｉｎｇｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｃａｎｒｅｄｕｃｅｔｈｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｏｆｓｉｍｐｌｅｒｅｎａｌｃｙｓｔｓ．
【ＫｅｙＷｏｒｄｓ】ｒｅｎａｌｃｙｓｔｓ；ｒｅｔｒｏ－ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；ｓｃｌｅｒｏｓｉｎｇａｇｅｎｔ；ｔｙｐｅ
单纯性肾囊肿（ｓｉｍｐｌｅｒｅｎａｌｃｙｓｔｓ，ＳＲＣ）是常见的肾脏囊性疾病，随年龄增大而增大，５０岁以上人群高达２５％以上［１］，在肾囊性疾病中居于首位。肾囊肿治疗方法包括囊肿穿刺硬化术，开放性肾囊肿去顶减压术，或腹腔镜囊肿去顶减压术等。随着微创外科的发展，腹腔镜肾囊肿去顶术已成为一种广泛应用的手术方式［２］。但术后残腔残留及囊肿复发仍是影响疗效的尚待解决的临床问题。笔者回顾性分析本院２００８年１月至２０１３年１２采用后腹腔镜肾囊肿去顶术结合硬化剂治疗８２例肾囊肿患者的临床资料，针对不同类型肾囊肿的囊壁和残腔进行处理，通过分析不同类型患者手术效果及术后随访结果等，评估肾囊肿分型的意义和治疗效果。
１．资料与方法
１．１临床资料本组８２例，男４９例，女３３例，年龄２３～７６岁，平均４６．２±９．２岁，病程２个月～６年。肾囊肿位置：右侧４２例，左侧３６例，双侧４例；上极３７例，中极２２例，下极２３例；腹侧４９例，背侧３３例。肾囊肿最大８．６ｃｍ×６．９ｃｍ×３．５ｃｍ，最小４．２ｃｍ×３．０ｃｍ×２．７ｃｍ。合并高血压病１５例，２型糖尿病５例；其中多房囊肿３例，多发囊肿４例，肾盂旁囊肿３例。３０例无症状者为健康体检时发现，１２例有不同程度患侧肾区不适，２０例因其它疾病作常规检查时发现。术前影像学检查包括泌尿系超声、肾脏ＣＴ或ＩＶＵ等。
１．２肾囊肿分型
根据李培军等［３］对肾囊肿分型方法，结合术前影像学资料和术中镜下观察所见，根据囊肿突出肾表面部分占整个囊肿的比例和囊肿大小、部位将肾囊肿分为３种类型，Ⅰ型：囊肿壁突出肾表面部分大于整个囊肿体积的２／３，囊肿位于肾脏下极或背面，囊肿平均直径小于６ｃｍ（３７例）；Ⅱ型：囊肿壁突出肾表面部分小于整个囊肿体积的２／３，囊肿位于肾脏上极或腹侧面，囊肿平均直径大于６ｃｍ（３５例）；Ⅲ型：盂旁囊肿，多房囊肿和多发囊肿（１０例）。
１．３手术方法
患者全麻或硬膜外麻醉，健侧卧位，升高腰桥，腰部展开，于腋中后线间、髂嵴上２ｃｍ处作２ｃｍ横行切口，切开皮肤、皮下组织，用止血钳钝性分开肌层并穿破腰背筋膜，用右手食指伸入腹膜后腔分离并扩大之，可扪及肾下极。钝性分开此间隙后，放入自制气囊，注入空气３００～５００ｍｌ，留置３～５ｍｉｎ，取出气囊。另分别于腋前线、腋后线肋缘下做０．５ｃｍ和１ｃｍ小切口，在手指引导下穿刺置入５ｍｍ及１０ｍｍ套管，在腋中线髂嵴上切口置入１０ｍｍ套管，７号丝线缝合固定防止漏气并放入腹腔镜观察。注入ＣＯ２气体，气腹压为１２ｍｍＨｇ，由此通道置入操作器械，游离腹膜后脂肪，于腰肌前缘寻到肾脏，打开Ｇｅｒｏｔａ筋膜，游离肾脏，于肾脏相关部位寻找囊肿，囊肿多呈蓝色。充分游离显露肾囊肿，提起囊壁并剪开，吸尽囊液，距肾实质５ｍｍ处环行剪除大部分肾实质外囊壁并送检，边缘电凝止血，石碳酸烧灼残腔，腹膜后放置引流管。
术中硬化剂的应用：以石碳酸纱条经工作通道送入后腹腔。监视镜下推进至肾囊肿残腔，仔细将纱条填塞于肾囊肿残腔并涂抹整个囊腔，２ｍｉｎ后取出纱条。监视镜下可见囊腔壁呈灰白色，以无菌纱条蘸干剩余石碳酸，再以生理盐水冲洗囊腔后，吸引器吸尽冲洗液。
１．４各种类型囊肿处理方法
Ⅰ型囊肿：充分游离显露囊肿，电钩距肾脏实质５ｍｍ切除囊壁后直接用电钩电凝囊底，石碳酸烧灼残腔。Ⅱ型囊肿：充分游离显露囊壁后，电钩距肾脏实质５ｍｍ切除囊壁，石碳酸烧灼残腔，用明胶海绵、止血纱布和带蒂肾周脂肪填充消灭残腔。Ⅲ型囊肿：盂旁囊肿有单发、多发等表现形式，术中完整剥除囊壁，术中剥离要轻柔紧贴囊壁进行，勿损伤肾血管，对于囊肿较大、在剥离过程中有可能损伤肾盂壁者，术中用明胶海绵和止血纱布填充创面可起到消灭残腔和对可能出现的漏尿起到限制和修复作用；多房囊肿在切除囊壁和囊肿间隔后形成一个大的残腔，其处理方法可参考Ⅱ型囊肿的治疗原则；多发囊肿需根据术中判断分型并参考Ⅰ型或Ⅱ型囊肿的治疗原则进行逐一处理。
２．结果
术中损伤腹膜５例，出现皮下气肿３例，术后出现短暂漏尿３例，其中肾盂旁囊肿１例，无中转开放手术病例，其中同期完成双侧肾囊肿手术２例。手术平均时间７２ｍｉｎ（４６～１２３ｍｉｎ），术中平均出血１４ｍｌ（１０～６５ｍｌ），无输血病例。术后当日或次日进食，术后平均拔管时间３．２ｄ（３～５ｄ）。术后平均住院日７．６ｄ（７～１３ｄ），病理诊断均为单纯性肾囊肿。患者手术后３个月复查，３例有少量残腔存留或复发（３．６６％）。
３．讨论
肾囊肿是临床常见的良性疾病，成人发病率随年龄增大而上升。结合临床表现、影像学检查，肾囊肿一般不难做出诊断。单纯性肾囊肿如无自觉症状或压迫梗阻等影像学改变者，很少需要外科干预，定期影像复查即可。一般认为需要外科处理的指征是：１．有疼痛症状或心理压力者，２．大于４ｃｍ或有压迫梗阻影像学改变者；３．有继发出血或怀疑恶变者。
目前肾囊肿治疗方法包括囊肿穿刺硬化术、开放性肾囊肿去顶加压术及腹腔镜囊肿去顶减压术等。后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术具有创伤小、出血少、恢复快等特点，目前成为肾囊肿治疗首选。［４］但术后囊肿复发或残腔留存仍是影响疗效尚待解决的临床问题。Ｙｏｄｅｒ等［５］报道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术后２３个月复发率为５．９％，Ｓｈｉｒａｉｓｈｉ等［６］报道术后６７个月复发率高达１９％。以往对各种类型肾囊肿的囊壁和残腔的处理方法单一，没有彻底破坏囊壁，消灭残腔，是导致术后复发率高的原因之一。手术后残留的肾囊肿壁上皮细胞仍然保留有分泌囊液的功能是后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术后复发的另一重要原因［７］。石碳酸能较快地破坏肾囊肿壁上皮细胞及上皮下结缔组织，改变其生物膜蛋白和脂质的比例，使氨基酸转运降低及钙离子内流异常，破坏囊腔上皮组织的代谢，导致囊肿上皮细胞死亡；也可使其凝固性坏死，丧失了分泌囊液的细胞基础，从而达到预防复发的目的。李培军等［３］报道，初期２３例未分型肾囊肿手术后残腔存留高达３０．４５％，而后期对４８例肾囊肿进行分型，并对不同类型予不同处理后，肾囊肿复发和残腔存留率明显下降（４．１６％）。本研究中，以肾囊肿突出深表明部分大于或小于囊肿体积２／３为主要依据进行分型，并对不同类型肾囊肿可残腔采取个性化处理，在保证不损伤肾实质的前提下，最大程度地切除囊肿壁，使残腔开口最大化，残腔通过石碳酸烧灼，使肾囊肿壁上皮细胞及上皮下组织凝固性坏死，术后３个月复查，肾囊肿残腔存留或复发率明显下降（３．６６％）。术前应根据Ｂ超、ＣＴ或静脉尿路造影等检查结果，明确囊肿位置、大小、数量及与周围血管、肾集合系统关系。术中操作要轻柔，避免肾囊肿破裂，同时避免损伤周围正常组织及血管。切除囊壁时应距离肾实质约０．５ｃｍ，以免发生难以控制的肾实质出血。不要电凝烧灼囊肿底部以免损伤集合系统导致漏尿，处理肾盂旁囊肿应注意鉴别囊肿和肾盂，防止误伤肾盂。
本研究表明，肾囊肿的位置、大小、几何形态，均影响术后疗效。术中应尽量将突向肾表面的囊肿壁切除，残腔可采用石碳酸烧灼，并使用脂肪组织填塞，减少囊肿复发率。
参考文献
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