天水市中医医院741000
摘要：目的探讨疏解平潜、健脾养（清）心法治疗卒中后抑郁（PSD）的疗效及安全性。方法将90例卒中后抑郁症患者随机分为治疗组６０例和对照组30例,治疗组应用中药疏解平潜、健脾养（清）心法联合氟西汀治疗；对照组只给氟西汀治疗，疗程均为4w，采用汉密顿抑郁量表（HAMD）于治疗前及治疗后2w、4w末评定临床疗效。结果治疗4w末,两组治疗前后HAMD评分均有极显著性差异(P＜0.01)；两组间比较差异有极显著性(P＜0.01)；治疗组总有效率86.7％,对照组80％,两组疗效比较差异有显著性(P＜0.05)；两组间神经功能缺损评分比较差异有极显著(P＜0.01)。治疗组不良反应程度及发生率明显低于对照组(P＜0.05)；结论疏解平潜、健脾养（清）心法治疗卒中后抑郁疗效、安全性、依从性均较好，可促进神经功能的恢复。
关键词疏解平潜、健脾养（清）心法；氟西汀；卒中后抑郁；中西医结合疗法
脑卒中后抑郁（PoststrokedepressionPSD）是发生在中风病后的包括多种精神症状和躯体症状的复杂的情感性精神障碍性疾病。是中风的主要并发症之一，可明显影响患者康复锻练的主动性和神经功能的恢复，增加卒中患者的致残率，病死率。27%～60%的脑卒中患者伴有不同程度的抑郁症状[1]，西医临床上对该病多选用抗抑郁药治疗，但因消化道或椎体外系等副作用，导致依从性差和疗效不满意，且有费用高，停药后戒断症状严重等缺点，近年来，我们应用中医疏解平潜、健脾养（清）心法联合氟西汀治疗卒中后抑郁，在患者躯体功能的恢复和改善患者预后方面获得了比较满意的疗效。现将研究结果报告如下：
1、对象和方法
1.1对象：选取200６年6月至200８年6月在我科住院治疗的患者，根据临床症状及HAMD确诊为脑卒中后抑郁症病例共９０例，随机分为治疗组60例和对照组30例。其中治疗组男44例，女16例，平均年龄56.20±18.6a，平均病程9.6±5.2mo，其中脑梗死49例，脑出血11例，轻度抑郁35例，中度抑郁16例，重度抑郁9例；对照组男16例，女14例，平均年龄54.6±17.5a，平均病程10.2±4.8mo，其中脑梗死17例，脑出血13例，轻度抑郁18例，中度抑郁9例，重度抑郁3例。两组年龄、性别、病程等一般资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2入组标准：（1）符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（第三版）CCMD—3器质性抑郁障碍的诊断标准[2]；（2）采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[3]评定抑郁症的严重程度：总分＜8分，无抑郁；≥8分为轻度抑郁；≥17分为中度抑郁；≥24分为重度抑郁；（3）意识清楚，无智力障碍，能正常交流，并完成抑郁量表的评定；（4）入组前血、尿、粪常规及肝肾功能正常；（5）无严重心、肾疾病病史，无精神疾病及癫痫病史，无药物过敏史；（6）参照《中医内科学》之郁证中，证属肝气郁结型者[4]。（7）所有病例均符合1995年第4次全国脑血管病学会会议制度的脑卒中诊断标准[5],并经头颅CT或MRI证实。（8）签署知情同意书并志愿参加试验者。
1.3方法：
1.3.1治疗组以疏解平潜健脾养（清）心法，组方：柴胡10g半夏10g党参15g炙甘草10g肉桂6g黄连10g郁金10g生龙牡各30g莲子心3g枣仁15g白芍10g浮小麦30g珍珠母30g合欢皮10g百合30g，每日一剂，水煎分两次口服，同时服用氟西汀20mg，每天1次，4W为1疗程。
对照组口服氟西汀每次20mg，每天1次，疗程同前。
1.3.2疗效判定标准：（1）以HAMD减分率评定疗效，减分率≥75％为治愈，50％≤减分率＜75％为显著进步，25％≤减分率＜50％为进步，减分率＜25％为无效。（2）神经功能缺损程度评分参照1995年第4次全国脑血管病学术会议制定的标准[5],记录治疗前后评分的变化，按脑血管病的疗效判定标准判定脑血管病的疗效。（3）中医证候疗效判定标准参照《中药新药治疗中风病、郁证临床研究指导原则》制定
1.3.3安全性指标。
①一般体检项目；②血、尿常规；③ECG，肝肾功能检查。以上指标治疗前、治疗2W、4W末各检测一次。
1.3.2.3不良反应用文字仔细记录两组有无不良反应事件的发生。
1.4.统计学处理：采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料采用t检验，以均数±标准差表示（±s）。计数资料采用χ2检验。p<0.05为差异有统计学意义。
2．结果
2.1两组临床疗效比较，结果显示两组临床总有效率、显效率差异有显著性（P＜0.05）。见表1
表1两组临床疗效比较（例）
注：※两组间显效率比较有显著性差异（P＜0.05）△两组临床总有
效率比较有显著性差异（P＜0.05）
2.2两组治疗前后HAMD评分对比，两组治疗前后HAMD评分比较差异均极显著。两组治疗后治疗组与对照组比较HAMD评分差异极显著。见表2
表2两组HAMD评分结果（±s）
注：△与同组治疗前比较（P＜0.01，※与对照组比较（P＜0.01
2.3两组治疗前后神经功能缺损程度评分对照，两组治疗前后神经功能缺损程度评分差异显著，两组间治疗后对比差异极显著。见表3
表3两组治疗前后神经功能缺损程度评分对比（±s）
注：△与同组治疗前相比P＜0.05※P＜0.01，与对照组相比较※P＜0.01
2.4两组用药后不良反应：用药后主要存在两类不良反应，一类是胃肠道不适（厌食、恶心、腹泻等），对照组有14例（46.67%），治疗组有6例（10%）；一类是植物神经功能紊乱（失眠、头痛、颤抖、多汗、心悸），对照组有16例（53.33%），治疗组有7例（11.67%），两组比较存在显著性差异(P＜0.01)。
3.典型病例：
李×，男，59岁。初诊：2007年12月15日。主诉：失眠伴情绪低落1月。病史：患者2006年曾脑梗塞1次，未留下后遗症。今年11月上旬再中，而住医院治疗1个月。头颅CT示：右侧基底节-半卵区脑梗塞。本次再中后出现言语欠利，左侧肢体活动受限，失眠加重，心烦不安，情绪低落，兴趣减退。仅睡3小时，大便干结。苔微黄腻、舌质暗红，脉微弦。血压：140/100mmHg。心电图示：窦性心律伴偶发房性早搏，个别伴室内差异传导，ST段轻度改变。患者既往有高血压病史，常服依那普利，肠溶阿司匹林等。诊断：不寐，郁症；脑梗塞后抑郁。中医辨证：肝阳偏亢，肝气郁结，心神失养。治拟疏肝平潜、健脾养心安神。处方：柴胡10g半夏10g党参15g炙甘草10g肉桂6g黄连10g郁金10g生龙牡各30g莲子3g枣仁15g白芍10g浮小麦30g珍珠母30g合欢皮10g百合30，14剂。
二诊：药后心情平静，能睡4、5小时，大便转软，日行1次，心烦减轻，左手活动尚不利，血压：130/100mmHg。药症相符，再进原方14剂。
三诊：服上药第4天，心情紧张，又烦躁不安，紧张时会发抖，血压：140/100mmHg。原方加白僵蚕10g，14剂。此后患者每周随访。1个月后血压：115/90mmHg。心情平静，夜睡6小时。2个月后，左手活动渐利。嘱每日肢体功能锻炼，立春后可针药同治，巩固疗效。清明时随访，患者心情平静，睡眠安稳，肢体活动进一步康复，生活逐步恢复正常。
3.讨论
脑卒中属中医中风病范畴，PSD属于中医郁证范畴，是一种常见的卒中并发症，其发病机理尚不清楚，导致卒中后抑郁发生的因素也十分复杂。其病机为风痰瘀火相互搏结导致气血郁滞不畅，肝失调达而情绪低落，病机特点既有中风之瘀血阻滞脉络，又有肝气郁结，情志不畅并且气滞血瘀互为因果。脑卒中并发抑郁症已逐渐成为神经内科的热点问题，影响患者康复和生活质量，其发生率国内外报道不一，国外报道脑卒中的抑郁发生率40-50%，国内资料报道发生率31.3%[6-7]，脑卒中并发抑郁大多发生在恢复期，且大部分为轻、中度抑郁，卒中后发生抑郁症与生物、心理、社会等多因素有关。本病属中医学“郁证”“中风病”之合病，就其因果关系上讲，郁证为中风之变证，由于情志所伤，肝失疏泄，肝气郁结，化火上逆，肝阳上亢，脾胃虚弱，失其健运，气血化源不足，心神失养，心神不宁，心肾不交，脏腑阴阳气血失调，致五脏不和，久则气机受阻，痰火内生，心神不宁，变生百证。其主要由肝、脾、心受累以及气血失调所导致，《内经》以“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”为大法，治疗上应以疏肝解郁，平肝柔肝，畅达气机，潜阳降逆，健脾和胃，养心清心为主。方中柴胡苦辛微寒，入少阳经，具升发之力，可透达内外。《本草经解》：“柴胡轻清，升达胆气，胆气调达，则十一脏从之宣化。”，现代药理实验证实，柴胡具有抗焦虑及镇静作用；合欢皮甘平，归心肝肺经，功能解郁安神、活血消肿,用于心神不安、忧郁失眠。百合甘平养阴润肺，清心安神，兼有解郁之功，《大明本草》称其“安心定胆，益志养五脏”；合欢皮、郁金、百合助柴胡疏肝理气解郁；半夏性味辛温苦燥，取其开结之力，与柴胡相配，一寒一热，开散通泄并行，使三焦气机升降转输通畅。白芍药性味甘酸微寒滋养阴血，平肝柔肝，收阴气而泄邪热，黄连苦寒清泻心火，二者相配成苦寒甘酸之剂，使阴复火降。又黄连、肉桂相配名交泰丸，功能交通心肾，适用于心肾不交、夜寐不宁等症。用黄连清心泻火以制偏亢之心阳，肉桂温补下元以扶不足之肾阳；心火不炽则心阳自能下降，肾阳得扶则肾水上承自有动力。水火既济，交泰之象遂成，夜寐不宁等症便可自除。正如《本草新编》所说：“盖黄连入心，肉桂入肾也。……同用，则心肾交于顷刻，又何梦之不安乎?”心为阳，属火居上焦；肾为阴，属水居下焦，《中藏经》说：“火来坎户，水到离扃，阴阳相应，方乃和平”；党参性味甘平归脾肺二经。功效补脾肺气，补血生津。炙甘草甘温归心肺脾胃经。功效补脾和胃，益气复脉，缓急止痛，调和诸药。党参、炙甘草健脾和胃以助气血化源；酸枣仁性味甘平，入心脾肝胆经，功用养肝，宁心，安神，敛汗，主治虚烦不眠，惊悸怔忡，烦渴，虚汗，《本草再新》：“平肝理气，润肺养阴，温中利湿，敛气止汗，益志定呵，聪耳明目。”现代药理研究证明酸枣仁煎剂有镇静、催眠、镇痛、降压作用。《金匮要略》“酸枣仁汤以之为君治虚劳虚烦不得眠。”珍珠母入心肝二经，镇心安魂，泻热定惊，龙骨入肝，涩而镇惊，生牡蛎，宁心安神，三药共奏镇心安魂，潜阳降火定惊；炙甘草、浮小麦养心缓肝宁神；莲子心苦寒，入心肺肾三经，功用清心去热，止血涩精，主治心烦……；《本草再新》：“清心火，平肝火，泻脾火，降肺火。消暑除烦，生律止渴。”民间有莲子心甘草茶可调理情绪紧张、焦虑不安、饮食无味、失眠等症状。诸药合用，疏肝解郁，育阴柔肝，养心润燥，除烦宁神，使心肝之阴复，阴阳得和，情绪也得宁静而自安。故疏解平潜、健脾养（清）心法为治卒中后抑郁之良方。
参考文献
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[4]周仲瑛等.中医内科学(第七版).[M].北京:中国中医药出版社.2007.373-380
[5]1995年第4次全国脑血管病学会会议制度的脑卒中诊断标准
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[7]杨明明.脑卒中后抑郁及相关因素分析[J].中国康复理论与实践,2001.7(4):159-160