刘秀莲（辽宁省朝阳市中心医院122000）
【摘要】目的探讨持PDCA循环方法降低ICU呼吸机相关性肺炎(Ventilatorassociatedpneumonia，VAP)的发生。方法根据PDCA循环方法，制定质量持续改进实施方案，在全科应用。结果实施一年来使ICU呼吸机相关性肺炎从2010年的13%将至10%。结论运用PDCA循环实施持续质量改进，提高了大家对呼吸机相关性肺炎的认识，增强了医护人员从方方面面控制呼吸机相关性肺炎的发生，同时提高了护士长的管理水平，最终提高了护理质量。
【关键词】PDCA循环呼吸机相关性肺炎护理措施应用
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）52-0015-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者在机械通气(MV)48h以后发生的获得性肺炎,是一类严重的院内感染,常导致患者撤机困难、住院时间延长,严重者可致机械通气失败而死亡。不同医院中VAP病死率为20%-71%。重症监护病房（ICU）是一个集中救治危重患者的特殊场所，患者发生呼吸机相关性肺炎率较高，大多在48小时后至拔管后48小时内出现，这主要与近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用,出现了多重耐药菌的感染有关同时也与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系导致患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。为解决这一问题，我科自2011年使用了PDCA循环方法，针对感染因素并可引起感染的环节，制定完善的感控制度和有效的护理措施，并强调了监督照顾全过程，以不断改进结果。实施1年来取得了较好的效果。现总结如下。
一、根据PDCA(计划、实施、检查、评价)循环实施QCC
品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC7手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。现代的QCC管理内容和目标突破了原有的质量管理范围，向着更高的技术、工艺、管理方面扩展。医院中也要实施QCC管理：
1.制定QCC课题设计表。内容包括：课题名称，存在问题，原因分析，改进措施，计划进度，评价方法，责任人及协作人员名单。
2.现状调查中存在的问题。（1）手卫生的依从性未达100%。（2）使用呼吸机的操作和日常维护过程中缺乏系统的规范的知识。（3）环境卫生清洁和空气消毒未按制度严格执行。（4）抗生素使用欠合理。
3.原因分析。(1)医护人员手卫生意识差、依从性差。（2）人工气道管理的护理培训不到位，没有达到人人按规范操作。（3）保洁员的培训不到位，使其未完全按照保洁制度执行。空气消毒机的效果监测和日常保养不到位。（4）菌培养检率未达100%，故不能及时停药和换药。
4.成立QCC小组。根据原因分析，成立由护士长全面负责，科主任、ICU全体医护人员、保洁员、细菌室监测人员、医院感控科共同参与的QCC小组。目的是提高医护工作质量，降低VAP的发生率。
5.制定改进目标。QCC小组根据三级综合医院评审标准合理制定目标，呼吸机相关肺炎发生率降低3%，手卫生的知识知晓率达100%，手卫生的执行率达100%。
6.制定并实施改进措施。（1）针对手卫生。手卫生是控制VAP发生的保证。我们向医院感染管理科申请对皮肤损伤小的洗手液和速干手消毒剂放于医护人员便于操作的位置，并保证在工作场所随时随地都能洗手，强化意识，加强监督。首先进行手卫生知识的培训，把洗手方法编成口诀“内外夹弓大立腕”，做到培训率和达标率100%，然后监督实施，发现没有洗手或手消者立即让他在大家面前进行七步洗手表演，第二次被发现全科通报批评。直到每个人都养成了手卫生的习惯。（2）呼吸机管路的管理：①呼吸机辅助通气的护理按护理常规认真执行。如果没有禁忌症，床头抬高30度，翻身叩背促进痰液排出。吸痰严格无菌技术操作，按照吸痰规范进行操作。②全部使用一次性呼吸机管路，每周更换一次，冷凝瓶保持处于低垂位置，积水及时倾倒。③气管切开处敷料每天更换两次，随脏随换。气管插管的患者每天两次更换固定的胶布，使用气管插管固定器者也要每天两次松解查看口腔和口唇皮肤，防止压伤。所有人工气道的病人每天两次口腔护理防止病原菌的定植吸入。（3）保洁人员的培训。对保洁员进行环境卫生、消毒隔离知识、手卫生知识、探视陪护制度等培训。ICU环境卫生清洁和空气消毒是一项不可忽视的重要工作。地面、墙面、物体表面用1：100含氯消毒剂擦拭，工作区、生活区的洁具严格分开，每个病房固定拖布，抹布一桌一布，病房每天定点开窗通风并使用简易层流净化装置净化空气。
7.检查与控制。责任组长每天检查措施落实情况，质控小组定期检查各项目标的落实情况，院感科每月进行各种采样做细菌培养，以此作为科室感控工作的评价和指导。QCC小组进行阶段性工作总结，找出问题所在，讨论并制定整改措施，再组织实施，直到达标。
8.效果评价。护士长加强监督控制手段，对存在问题的措施执行进一步检查督导，协助纠正不足直至问题得到彻底解决。院感科每月培养、检查、评价一次，对存在问题书面反馈给病区并作为下月重点检查内容，在科室每月例会上人人发表意见，讨论计划进度，修订标准，完善措施，巩固已改进的措施，制定更高的新标准，以进入下一循环。
二、结果
ICU在控制呼吸机相关性肺炎的发生的持续改进工作经过全科1年多的努力，呼吸机相关肺炎发生率比去年降低3%，手卫生的执行率达100%。
三、小结
PDCA循环管理法是由美国质量管理专家戴明提出，包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Cheek）、处置（Action）阶段，是一种程序化、标准化、科学化的保证全面质量管理体系运转的基本管理方式。PDCA循环的方法应用于ICU呼吸机相关性肺炎的发生的感染控制工作，能最大限度地调动医护人员的主观能动性以及工作的积极性，达到全员参与的目的，使ICU的工作人员对VAP有了全面和深刻的认识。只有人人重视，人人参与，控制感染源，切断感染途径，才能把一起感染消灭在萌芽状态，保证医疗安全。PDCA循环是一个不间断的过程，需要不断进取，不断创新，是一种科学的质量促进手段，是质量管理的一个永恒的目标。
参考文献
[1]经晓杰，陈明清，杨湛等.住院患者医院感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2006,16（10）：1105-1107.
[2]朱立红，沈元，张申，等.医务人员手卫生执行率与干预方法的调查[J].中华医院感染学杂志，2008,18.
[3]张冰.ICU院内感染控制的护理管理[J].中国社区医师.医学专业，2011,09,241
[4]张庆玲,刘明华,王仙园,府伟灵.呼吸机相关性肺炎的预防和治疗[J].中华医院感染学杂志.2004年08期
[5]王美琴,李毅本,毛建勋,金文琴,叶慧.导入PDCA循环提高医疗单位医院感染管理质量[J].;中华医院感染学杂志.2004年02期