邹永胜陈峰陈益金(四川遂宁射洪县人民医院泌尿外科四川射洪629200)
【摘要】目前膀胱结石的治疗方法较多，但主要分为三大类，一大类是传统开放手术取石，二大类是体外冲击波碎石，三类是腔镜下碎石。开放切开取石即传统的耻骨上膀胱切开取石术，腔镜下碎石包括膀胱镜机械碎石（大力钳碎石）、弹道气压碎石、钬激光碎石等。随着腔镜技术设备的发展进步，腔镜下碎石在治疗膀胱结石上基本取代开放手术取石及体外冲击波碎石。我院近年应用较多的是膀胱镜下碎石钳碎石、经尿道输尿管镜钬激光碎石。现报告如下：目的分析比较碎石钳碎石术与经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗膀胱结石的疗效。方法回顾性分析大力钳碎石术52例，经尿道输尿管镜钬激光碎石27例共79例膀胱结石患者的临床资料。结果膀胱大力碎石、经输尿管镜钬激光碎石两种方法处理膀胱结石在一次性结石清除率、膀胱损伤、术中视野清晰度、术后血尿、手术时间无显著性差异。结论两种方法均取得了较好的疗效，具有痛苦小，疗效好，一次治愈率高，并发症少，经济等优点，都是值得我们临床推广的较好方法；同时两种方法各有各的优缺点，据各医院技术设备，病人具体情况，选择适宜的治疗方法，以便提高治愈率，减少患者痛苦及经济负担。
【中图分类号】R694+.4【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）08-0267-02
1资料与方法
本报告病例分两组：第一组2007年5月-2011年1月我院共收52例，男性45人，女性7人，年龄19岁-81岁，其中合并前列腺增生症32人，膀胱异物2人（以异物为中心形成膀胱结石），单个结石44例，两个及其以上8例，结石大小0.8cm-3.0cm。所有患者术前均B超，腹部X片明确诊断。行膀胱结石碎石钳碎石术，器械为国产HawK牌膀胱镜及碎石钳，选用70度镜。37例（主要因同期行前列腺电切术）在硬腰联合麻醉加尿道黏膜表面麻醉下施行手术；15例患者尿道黏膜表面麻醉下施行手术。取截石位，常规消毒铺巾，因大力碎石钳视野狭窄，用膀胱镜观察膀胱内无其他明显病变后，经尿道置入膀胱大力碎石钳，开放灌注(因多数病人要行前列腺电切常规用电切冲洗液)，使膀胱逐渐充盈，看清结石，直视下张开碎石钳将结石咬住，逐渐用力使结石破碎，相同方法法将剩余结石咬碎至0.5cm以下，在膀胱充盈状态紧缩碎石钳并拔出，再用膀胱镜观察膀胱内有无大的碎石块残留，膀胱壁有无损伤，用Ellick冲洗器冲洗出结石碎片，残余的小砂石留待自行排出。若有较大残石，相同方法再次碎石。合并前列腺增生患者新前列腺电切，合并膀胱异物患者用异物钳取出异常，手术结束，常规保留导尿，持续膀胱冲洗，给予抗生素抗炎治疗。第二组2011年1月-2012年8月我院共收27例，男性25人，女性2人，年龄35岁-78岁，其中合并前列腺增生症16人，单个结石19例，两个结石2例，结石大小1.0cm-4.8cm，仍然所有患者术前均B超，腹部X片明确诊断。行经输尿管镜钬激光碎石，器械为wolf8.9F硬性输尿管镜及24号Storz电切镜鞘。21例病人均采用硬腰联合麻醉加尿道黏膜表面麻醉下施行手术，常规消毒铺巾，经尿道置入24号电切镜鞘，开放灌注(因多数病人要行前列腺电切常规用电切冲洗液)，经电切镜鞘置入输尿管镜，观察膀胱内无其他明显病变后，再经输尿管镜操作孔插入钬激光纤，直抵结石，以40瓦功率从结石边缘逐渐碎石，将结石粉碎成直径小于2mm的颗粒，观察膀胱内有无大的碎石块残留，膀胱壁有无损伤，用Ellick冲洗器冲洗出结石碎片，残余的小砂石留待自行排出。若有较大残石，相同方法再次碎石。合并前列腺增生患者新前列腺电切，手术结束，常规保留导尿，持续膀胱冲洗，给予抗生素抗炎治疗。
2结果
膀胱大力碎石组：一次治疗排净结石者49例，二次治疗排净结石者3例（2例因前列腺增生置镜后重度血尿先行前列腺电切二期再行膀胱大力碎石，1例部分碎石后膀胱镜见膀胱损伤损伤处见脂肪层，立即停止手术保留导尿二期再行膀胱大力碎石）一次性结石清除率94%；并发症膀胱损伤1例；术中视野清晰度可，有时差；术后肉眼血尿6例；手术时间8-40分钟，平均21分钟。经输尿管镜钬激光碎石组：一次治疗排净结石者26例，二次治疗排净结石者1例（因结石大，手术时间长，血尿重、视野差，停止手术，二期行残石清除）一次性结石清除率96%；无膀胱损伤并发症；术中视野清晰度可；术后肉眼血尿2例；手术时间15-75分钟，平均29分钟。
3讨论
通过本组结果显示膀胱大力碎石、经输尿管镜钬激光碎石两种方法处理膀胱结石在一次性结石清除率、膀胱损伤、术中视野清晰度、术后血尿、手术时间无显著性差异。两种方法均取得了较好的疗效，具有痛苦小，疗效好，一次治愈率高，并发症少，经济等优点，都是值得我们临床推广的较好方法。但他们各有优缺点：膀胱大力碎石具有设备简单、价格便宜、使用成本低，技术要求相对较高，据笔者自身经验及参考文献总结在操作时应注意以下几点：1.有尿道感染必须先控制感染，以免感染扩散。2.膀胱结石不宜太大，建议小于3.0cm，因碎石钳张开最大直径不超过3cm。3.结石个数不宜太多，因个数多，操作次数多，容易膀胱粘膜损伤出现血尿、碎石后颗粒漂浮导致视野差。4.必须保持视野清晰，以免损伤膀胱，出现严重并发症。5.碎石时应在膀胱充盈状态下进行，以防钳夹结石时钳住膀胱壁造成损伤出血。6.结石过大或过硬时建议从边缘开始渐渐钳碎，否则有损坏碎石钳的可能。7.膀胱内合并其他疾病时可以先处理其他疾病后再碎石或二期再手术。8.尽可能冲尽碎石后的小结石，以减轻排石过程中的痛苦。经输尿管镜钬激光碎石具有设备要求高、价格昂贵、使用成本高，技术要求相对不高，同样据笔者自身经验及参考文献总结在操作时应注意以下几点：1.有尿道感染必须先控制感染，以免感染扩散。2.结石不宜太大太多，因此会导致手术时间长，结果手术风险及麻醉风险增大。3.必须保持视野清晰，以免损伤膀胱，出现严重并发症。4.膀胱内合并其他疾病时可以先处理其他疾病后再碎石或二期再手术。5.尽可能冲尽碎石后的小结石，以减轻排石过程中的痛苦。故可以据各医院技术设备，病人具体情况，选择适宜的治疗方法，以便提高治愈率，减少患者痛苦及经济负担。
参考文献
[1]杨元映经尿道直视下膀胱结石镜碎石治疗膀胱结石[期刊论文]-云南医药2007（06）
[2]甘宏斌前列腺增生合并膀胱结石82例治疗体会[期刊论文]-微创医学2010（04）
[3]高新周祥副微创泌尿外科手术与图谱2008
[4]刘荣福钬激光腔内碎石治疗尿道膀胱结石53例疗效分析《中国医药》2008年第11期