陈浩忠（兴宁市人民医院广东梅州514500）
【中图分类号】R197.39【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）29-0189-02
【摘要】目的研究无创机械通气(NIV)用于早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的价值。方法对2009年10月至2011年10月本院早期ARDS30例患者,用NIV对患者进行呼吸支持。患者在出现气管插管指征时，则予以气管插管行有创机械通气。最终28例患者完成NIV治疗，观察患者NIV前及后2h、8h、12h生命体征、血气、急性生理学与慢性健康状况评分系统II(APACHEII)评分变化。结果患者上机后2h、8h、12hpH、PaO2、SaO2、OI、APACHEII与上机前相比,差异均有统计学意义（P<0.05）。结论NIV能改善早期ARDS患者氧合状况，避免有创机械通气及并发症的发生，是早期ARDS的重要治疗手段之一。
【关键词】无创正压通气急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是全身炎症反应综合征(SIRS)在肺部失控的结果，也是多器官功能障碍综合征(MODS)在肺部的表现，人工机械通气是重要的支持治疗方法，有创通气需要气管插管或气管切开，给患者带来痛苦，可能引起各种并发症，增加医疗费用，无创通气(NIV)的方法和设备可减少气管插管或气管切开以及相关并发症，减少患者的痛苦。NIV技术越来越广泛地应用于临床，本文通过口鼻面罩无创机械通气治疗早期ARDS的临床观察，总结无创机械通气在治疗ARDS的作用。
1资料与方法
1.1患者资料:选择2009年10月至2011年10月本院内科住院期间各种原因发生ARDS的患者，所有患者皆符合2006年中华医学会重症医学分会制定的ARDS的诊断标准[1]:①急性起病；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg〔1mmHg=0.133kPa，不管呼气末正压(PEEP)水平〕；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。禁忌证包括:心肺复苏;神志不清;患者不能有效咳痰，需要吸引;血流动力学严重不稳定或严重室性心律失常;面部畸形。此时首选气管插管机械通气。NIV中途改用气管插管的指征:①血气恶化；②血流动力学不稳定；③患者不能耐受。
1.2方法:所有患者在实施NIV同时均给予积极的病因治疗和其他综合治疗措施，如给予广谱抗生素，在监测中心静脉压和尿比重的基础上，积极进行容量复苏，纠正水和电解质紊乱和酸碱失衡，防治其他重要脏器功能衰竭和并发症，如消化道应激性溃疡、弥漫性血管内凝血(DIC)等，同时进行营养支持。
呼吸机型号:Evita2或Evita4，Bear1000，NewportE2200。根据患者脸型选择合适的鼻(面)罩，用软帽固定，连接无创呼吸机。呼吸模式:同步间歇强制通气(SIMV)或压力支持通气(PSV)模式。呼吸参数:潮气量8～12ml/kg，呼气末正压(PEEP)4～6cmH2O，吸氧浓度(FiO2)初始值调至使血氧饱和度(SaO2)>90%，以后缓慢减至30%～40%。根据患者的临床表现及动脉血气，调节呼吸机参数。通气效果判断:呼吸困难症状缓解，辅助呼吸肌动作消失或减少，可见较明显的胸廓起伏，呼吸音清晰，呼吸频率及心率减慢，SpO2及血气指标改善，PS和PEEP分别降到6～8cmH2O和2～4cmH2O时，可停机观察。患者尽量取半卧位以减少误吸，在咳嗽、进食、服药时可暂停NIMV，改鼻导管吸氧，以后根据病情逐渐停用。如NIMV无效，则由临床医生决定进行气管插管。
上机2h起，每日监测血气至少2次，监护仪连续监测SaO2、HR、心电图，每天监测血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等指标，监测多脏器功能衰竭的发生情况。
1.3统计学处理有关变量以均数±标准差表示，计量资料以非配对t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
本研究中共选入30例患者，其中男18例，女12例;年龄37～68岁，平均52岁，其中创伤所致ARDS者24例，脓毒症6例。上机后2、8、12h动脉血气指标pH、PaO2、SaO2、OI、APACHEII与上机前相比，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。30例患者中有2例NIV治疗失败，其中有1例为患者极度不配合，1例由于血流动力学不稳定最后作气管插管或气管切开。
表1NIV对呼吸、心率、氧供及动脉血气的影响(n=28，x-±S)
3讨论
ARDS是一种常见危重症,病死率极高,严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准,ARDS发病率为每年13/10万～23/10万。2005年的研究显示,ARDS发病率为每年59/10万，提示ALI/ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担。ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气、血流比例失调为病理生理特征，临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。随着病情进展,常规氧疗难以纠正,采用机械通气给予呼吸支持治疗,提高氧和,纠正缺氧,稳定生命体征,可为病因的治疗和肺损伤的修复赢得时间，机械通气目前仍是治疗ARDS最重要的,有时也是无可替代的手段。
NIV是指不需要气管插管或气管切开建立人工呼吸道而进行的无创伤性机械通气方法。临床上常用的NIV主要包括NPPV和胸外负压通气(NPV)[2]。NIV可避免气管插管和气管切开引起的并发症,近年来得到了广泛的推广应用。无创通气也有自身的局限性,无创通气的成功率取决于开始治疗时低氧的严重程度和治疗后气体交换的改善程度。尽管随机对照试验(RCT)证实NIV治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭疗效肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同有关。在不包括COPD和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比,NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率趋势，但NIV对ALI/ARDS的疗效并不明显。休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标。
对于ARDS患者NIV是否能达到有创通气的效果,本组实践证明无创通气是有效的，应用无创通气治疗后2h患者的呼吸次数即能明显下降,氧合明显改善，因呼吸末正压能迅速使萎陷的肺泡张开,改善通气血流比,纠正缺氧后呼吸次数自然下降[3]。无创通气的优点是气道不开放,不会引发呼吸机相关肺炎等严重的并发症,患者在早期ARDS就给予无创正压通气治疗,使其不致发展为严重的ARDS,更避免了多脏器功能衰竭的发生，临床上因正压通气治疗早,患者APACHEII评分低,受累器官少,因而治疗时间短,病死率低，无创通气因早期应用,患者神志清楚,有时不愿配合治疗，因此上机前应先作好患者的思想工作,取得患者的理解，对神志不清、痰量多、痰液黏稠的患者,因无创通气气道湿化差,因此不宜使用。本研究结果表明NIV用于早期ARDS疗效显著,与研究对象中非感染者占大部分有关，非感染因素的ARDS,如手术、骨折等,短时通气后可迅速改善低氧,并可较快脱离呼吸机,因而可选用NIV,而感染因素特别是细菌感染诱发的ARDS,病情多较重,气道分泌物多,需及时引流,且易发生MODS等并发症,多需持续较长时间机械通气,应及早建立人工气道。当然,迄今尚缺乏大样本的有关NIV对上述不同类型ALI/ARDS并发症和死亡率影响的临床随机对照研究,临床用NIV时需密切注视病情的变化,必要时应不失时机地改用有创通气。Beltrame等[4]报道NIV对于创伤性ALI/ARDS的有效率为73%。朱蕾等[8]报道NIV对于手术创伤等非感染性ARDS有效率为89%，而肺炎和败血症等感染性ARDS的有效率仅为29%。综上所述，NIV能改善早期ARDS患者氧合状况，避免有创机械通气及并发症的发生，是早期ARDS的重要治疗手段之一。
参考文献
[1]中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南.[J]中国危重病急救医学,2006;18(12):706-710.
[2]MehtaS，HillNS.Noninvasiveventilation[J].AmJRespirCritCareMed，2001，163(2):540-577.
[3]俞森洋.急性呼吸窘迫征(ARDS)的定义和诊断近年有那些新的变化俞森洋,蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998:329-332.
[4]BeltrameF，LucangeloU，GregoriD，etal.Noninvasivepositivepressureventilationintraumapatientswithacuterespiratoryfailure[J].MonaldiArchChestDis，1999，4:109-114.