习洪丽(黑龙江省哈尔滨市第二医院150056)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)18-0365-01
【关键词】创伤性休克护理
病因及发病机制
1.病因创伤失血，造成有效循环血量减少，严重创伤，可引起神经的反射性抑制，使心脏收缩力减弱，心排血量不足，创伤后，组织坏死，产生毒素，可诱发休克。
严重创伤，神经内分泌功能紊乱，末梢循环阻力增大，微血管网阻滞，有效循环血量减少而产生休克。
2.发病机制创伤可以引发一系列的病理生理改变。其基本变化是存在体液分布不均。周围血管可以扩张，心排出功能可以正常，甚至会有代偿性增高，而组织灌注压是不足的。
创伤性休克可以伴有因失血和失液造成的低容量性休克。其中包括化学介质、损伤因子、氧自由基、毒性物质的作用以及神经内分泌的变化，使微血管的通透性增强，造成渗出。是为血管损伤渗出引起的低容量性休克，故应该属于血管源性休克。虽然是低容量性休克，但却与失血引起的低容量性休克有所不同。创伤性休克伴有大量的体液丢失，并在血管外间隙有大量的体液被隔离开，更多地激活炎性介质，并且会发展成为急性炎症反应综合征(SIRS)。
微循环障碍(缺血、瘀血、弥散性血管内凝血)致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克的共同规律。休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期、微循环瘀血期和微循环凝血期。
从微循环的瘀血期发展为微循环凝血期是休克恶化的表现。其特点是：在微循环瘀血的基础上，于微循环内(特别是毛细血管静脉端、微静脉、小静脉)有纤维蛋白性血栓形成，并常有局灶性或弥散性出血；组织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。
3.病理创伤性休克的病理机制十分复杂，涉及血流动力学、免疫功能和组织代谢等多个领域，受累器官包括心、肺、肝、肾、胰腺、脑和胃肠道等。
(1)血流动力学改变：机体受到创伤后，血容量在短时间内骤减，心输出量下降，机体通过代偿机制(如中枢和交感神经系统的兴奋和体液因素等)使周围血管强烈收缩，血液重新分配，以保证心、脑等重要脏器的血流灌注，此为休克代偿期(微循环收缩期)。若能及时纠正血容量不足，休克可能好转，因此又称可逆性休克。
如果不能及时有效地纠正休克，有效循环血量会进一步减少，组织长期血流不足，引起缺血、缺氧，发生无氧酵解；而且毛细血管床容易扩大，大量血液瘀积在毛细血管床内，进入休克中期，亦即微循环扩张期。
在微循环扩张期，组织严重缺氧，毛细血管通透性增加，血液浓缩，黏度增高，凝血机制紊乱，极有可能成弥散性血管内凝血(DIC)，进入休克晚期即微循环衰竭期，发生细胞和组织坏死，导致多脏器衰竭。
(2)免疫功能改变：机体免疫系统具有防止休克恶化的作用。休克时血供减少，免疫球蛋白和补体合成减少，消耗增加，中性粒细胞活性降低，导致不同程度的免疫功能抑制。免疫功能抑制的程度和持续时间与休克严重的程度成正比。
(3)组织代谢改变：组织代谢改变主要表现为细胞代谢障碍和酸碱平衡紊乱。由于细胞膜钠钾泵作用失效，细胞外液中Na+和高水因而进入细胞内，造成细胞肿胀；细胞内K+外移，可使血K+升高，引起心肌损害；而Ca2+减低，细胞内Ca2+升高，抑制线粒体膜，使ATP的利用更加受阻。细胞功能障碍还表现为线粒体膜肿胀变形，高尔基复合体和内胞质网状结构膜受损，溶酶体膜破裂，释放大量溶酶体酶，可使多种无活性激肽活化，形成恶性循环。
酸碱平衡紊乱通常为代谢性酸中毒，甚至出现代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒并存。
护理问题
1.体液不足与大量失血、失液有关。
2.气体交换受损与心输出量减少、受伤后疼痛、痰液黏稠、焦虑、组织缺氧、呼吸型态改变有关。
3.组织灌注量的改变与体液不足引起的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关。
4.体温形态的改变与微循环障碍、细菌感染有关。
5.心功能减退与心肌损害、缺氧、低血容量有关。
6.焦虑与患者处于危重状态、担心疾病预后等有关。
7.有发生意外性伤害的危险与脑功能障碍、感觉反应迟钝、活动无耐力有关。
8.有感染的危险与创口、酸碱平衡紊乱、机体抵抗力降低、多种检查和留置管道有关。
9.有皮肤完整性受损的危险与微循环灌注不足致皮肤缺血缺氧、患者感觉及反应迟钝、长时间卧床导致局部受压、体温形态改变有关。
10.自我照顾能力不足与机体虚弱无力有关。
11.活动无耐力与心输出量减少、气体交换障碍有关。
12.对死亡的恐惧与脑部缺血缺氧、不适应监护室的环境、意识到自身有生命危险有关。
13.家庭应对无效与患者因急骤变化的病情而缺乏应对能力有关。
护理目标
1.保持生命体征稳定。
2.患者主诉呼吸困难、疼痛有所缓解，双肺听诊无呼吸音减弱或异常，血气分析在正常范围内。
3.患者的组织灌注量得到改善，各器官功能正常。
4.患者体温正常。
5.患者的心功能改善。
6.患者的焦虑感减轻，自诉舒适感增加。
7.保证患者安全，不发生意外伤害。
8.患者未发生感染或及早发现感染的征象并给予及时的处理，伤口愈合良好。
9.患者住院期间的皮肤完整无破损。
10.患者的自我照顾能力增强。
11.患者能进行有效的休息和活动，活动耐力逐渐提高。
12.调节好患者的心态及情绪，顺应治疗。
13.患者和家属理解病情并能积极配合。
参考文献
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