陈小林[1]2003年在《AMI靶血管重建后心肌灌注及心肌活性的无创评价》文中研究表明PartⅠ AMI靶血管重建后心肌灌注的动态观察 [背景] 梗死相关动脉(IRA)前向血流恢复TIMI 3级并不必然代表心肌充分灌注，心肌微循环灌注在临床上正在受到重视，但到目前为止，人们对再灌注后冠脉微循环所知甚少。 [目的] 利用实时静脉心肌声学造影技术，阐明急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗后心肌微血管灌注的动态变化及其临床意义。 [方法] 32例首次发生前壁AMI的患者，症状出现后12小时内完成经皮冠脉介入(PCI)术，包括经皮腔内冠脉成形术(PTCA)及支架植入术，使IRA前向血流均恢复TIMI 3级。术后12小时、1周、2周、4周和3月行实时静脉MCE和常规超声心动图检查，评估室壁运动积分指数(VWMSI)、异常室壁运动长度(AWML)、MCE积分指数(MCESI)、灌注缺损长度(PDL)、左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张木期容积(LVEDV)，定量心肌血流(标化A·β值)。分析PCI治疗前后及MCE即前的心电图ST段变化。根据MCES和标化A·β值将病人分为再流组(MCES=1；或MCES=2，标化A·β值＞0.5)和无再流组(MCES=3：或MCES=2，标化A·β值＜0.5)。 [结果] 再灌注治疗后12小时，11例病人MCE时出现心肌无再流，21例出现再流；无再流组的VWMSI、AWML、MCESI、PDL和LVEDV明显高于再流组，而LVEF和标化A·β值显著低于再流组。再流组各时间点的标化A·β值分别为0.82±0.08、0.85±0.06、0.84±0.04、0.84±0.06和0.87±0.05(P＞0.05)，PDL分别为0.24±0.03、0.24±0.03、0.23±0.04、0.20±0.03和0.25±0.04(P＞0.05)，AWML分别为0.22±0.02、0.21±0.03、0.21±0.01、0.20±0.03和0.17±0.04(vs 12h P＜0.05)，LVEDV分别为84.1±2.4ml、83.7±2.7ml、83.6±3.0ml、83.2±3.4ml和82.5±3.3ml(P＞0.05)，LVEF分别为0.57士0.04、0.59士0.05、0.60士0.07、0.64士0.05和0.68士0.06(vs 12h尸<0.05);无再流组各时间点的标化A·日值分别为0 .17土0.11、0.17士0.10、0.18士0.10、0.17士0.11和0.18士0.11(P)0.05)，PDL分别为O，37士0.03、0.38士0.02、0，39士0.03、0.40士0.03和0.40士0.03(P>0.05)，AWML分别为0.23士0.02、0.26士0.03、0.30士0.02、0.38士0.04和0.37士0.03(vs 12hP(0.05)，l刀EDV分别为82.8士2.4 ml、84.2士2.5 ml、89.4士2.9 ml、143.5士12.8 ml和149.6士11.sml(vslZhP<0.05)，LVEF分别为0.58士0.03、0.50士0.02、0.47士0.03、0.39士0.02和0.34士0.03(vs 12hP<0.05)。线性相关分析发现:LVEDV和AWML与PDL呈显着正相关 (尸<O‘05)，与标化A·日值呈显着负相关(尸<0.05);LVEF与PDL呈显着负相关(P<0.05)，与标化A·已值呈显着正相关(尸<0.05)。无再流组术后ST段持续抬高，而再流组ST段快速下降多50%，人北入全mar检验和K系数检验发现艺STI预测心肌灌注敏感性高、特异性强，术后20分钟艺STI与标化A·日值显着负相关(尸<0.05);早期艺STI下降预测心肌微血管再灌注的敏感性为85.7%、特异性为81 .8%、精确性为84.5%、阳性预测值为90%，阴性预测值为75%;早期艺STI继续抬高预测心肌微血管无再流的敏感性为88.9%，特异性为905%，精确性为84.4%，阳性预测值为80%，阴性预测值为95%。多变量分析发现:无梗死前心绞痛、症状发作至IRA成功重建的时间(分钟)、异常Q波数、术后艺STI下降)50%、术后艺STI再抬高妻30%及VWMsl均是无再流现象发生的独立危险因素。无再流组有1例在术后1周心肌灌注和功能均明显改善。 l结论1实时静脉MCE能可靠地定量评价AMI再灌注治疗后心肌微循环灌注;AMI病人IRA成功重建后，仍约有1/3病人心肌出现无再流现象，这些病人的心肌灌注在3个月的随访中绝大部分没有明显变化，仅有个别无再流病例的心肌灌注在随访中得到改善;具有无再流现象病人临床表现为ST段持续抬高，心肌损伤严重，左心室重塑明显，心功能恢复差。梗死前心绞痛不仅对心肌有保护作用，同时也保护心肌微循环灌注。AMI再灌注治疗后不同的ST段变化与心肌微血管灌注有关，AMI再灌注治疗后早期ST段变化可预测心肌微血管功能。异常Q波数、ST段持续抬高或再抬高、室壁运动异常、缺乏梗死前心绞痛及症状发作 一3-至IRA成功重建的时间(分钟)均是无再流现象发生的独立危险因素。
于富军[2]2004年在《犬急性闭塞冠状动脉血运重建后无复流区心肌声学造影实验研究》文中研究指明目的 急性心肌梗死（ acute myocardial infarction，AMI）早期最显而易见的病理解剖学现象为冠状动脉（冠脉，下同）的完全闭塞，所以，既往人们的研究兴趣以及治疗策略大多集中于心外膜下的闭塞冠脉，并且已有多种成熟应用于临床的闭塞冠脉血运重建措施。然而，近期人们发现冠脉一旦闭塞，其相关微小动脉和毛细血管即发生相应严重损害，以致重建后的冠脉远端缺血区微循环血流可能仍然受阻，称之为“无复流现象”( no-reflow phenomenon, NR)。目前，心肌微循环的保护已经和心外膜下运输血管的开通一样，成为临床医师注重的焦点。寻找安全有效缓解NR现象的药物等措施，亦为临床当务之急。21世纪伊始，可经静脉注射并能通过肺循环使左心室心肌显影的氟碳（perfluoropropane gas，C3F8）声学造影剂问世，使得左心室心肌声学造影( myocardial contrast echocardiography, MCE )以其简便、无创、直观、精确等优势在鉴别NR中占踞了重要地位。在这项技术中，高能量声振形成白蛋白包裹的C3F8微气泡，经静脉注射，通过肺循环，获得左心室MCE心肌微循环灌注超声学图像。AMI的心外膜下靶血管血运重建后，相应供血区未见微气泡灌注或该区域心肌内微气泡反常的持续存留，通常为NR的重要证据。本项系列研究的目的，旨在（一）探讨C3F8声学造影剂经静脉注射并通过肺循环使左心室心肌显影的可行性，以及正常冠脉、急性闭塞冠脉及其重建后MCE心肌微循环灌注影像学特点；（二）探讨有缺血预适应（ischemic preconditioning，IPC）的急性闭塞冠脉重建后MCE心肌微循环灌注影像学评价，并为临床探讨IPC对心肌的保护机制提供超声学依据；（叁）探讨急性闭塞冠脉重建后发生NR现象时MCE心肌微循环灌注影像学改变，为临床进一步研究NR病理机制提供超声学实验室资料；（四）探讨冠脉内注射地尔硫卓对NR的干预效应以及干预后的MCE心肌微循环灌注影像学特点，为临床寻找有效缓解NR的药物并进一步<WP=5>开展冠脉介入性治疗提供超声学依据。研究内容及结果如下：方法及结果第一部分 犬冠状动脉急性闭塞及血运重建后心肌微循环灌注的心肌声学造影特征：方法（一）研究对象：健康杂种犬7只，雌雄不限，体重平均19.57kg。采用自身对照的方法，根据冠脉闭塞和血运重建后不同生理或病理时相，分为A时相组（健康对照组）、B时相组（冠脉急性闭塞过程中第30分钟组）和C（冠脉急性闭塞持续至90分钟，血运重建即刻组）、D（血运重建后30分钟组）、E（血运重建后90分钟组）等5种时相组，预期各组犬均为7只。（二）冠脉急性闭塞及其重建动物模型制备：以3%戊巴比妥钠30mg/kg体重对犬实施静脉麻醉。胸、腹、腹股沟部脱毛。气管插管，呼吸机通气，潮气量20ml/kg体重。建立股静脉液路，行心电监护等。于心导管室内按照经皮穿刺管腔内冠脉成形术（ percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）程序，经右股动脉穿刺行选择性冠脉造影及左心室造影，继以直径2.0 ~ 3.0 mm PTCA球囊持续完全阻断左前降支（ left anterior descending artery，LAD）第一间隔支以远冠脉前向血流90分钟，建立AMI犬模型。LAD闭塞至90分钟时回撤球囊，建立冠脉血运重建模型并重复造影。（叁）MCE造影剂制备：将含人体白蛋白及葡萄糖混合液的注射器置超声细胞震荡仪超声探头下，启动超声震荡仪，震荡100秒，其间通过联结注射器的叁通阀匀速注入C3F8气体。垂直静置注射器，取乳状微泡上液滴入血球计数板，光镜下检测。微气泡直径4.0 ~ 5.0 um，90%微气泡直径<7.0 um，浓度6.0 X 109/ml，PH值6.5 ~ 7.0时为合格。（四）MCE程序：于超声诊断实验室，以二维超声观察正常心肌（A）、球囊阻断 LAD过程中（B）、及LAD血运重建后即刻（C）、30分钟（D）及90分钟（E）等五个时相左心室超声心动图；于上述五种不同生理，病理时相状态下，经股静脉以0.05ml/kg体重弹丸式注射自制MCE造影剂，对MCE心肌灌注显像的颜色和亮度进行目测评分，计算MCE心肌灌注显像峰强度（peak intensity，PI）并测量病理状态下MCE心肌灌注显像缺损区。（五）对照方法：①左心室造影及依此计算的左心室射血分数（ left ventricular ejection fraction, LV-EF ）；②超声心动图左心室运动异常（wall motion abnormality，WMA）的半定量积分；③评价左心室整体收缩功能的室壁<WP=6>运动指数（wall mass systolic index，WMSI），WMSI=每节段记分之和÷节段数× 100%；以及④实验终点电击处死动物，即刻取心，肉眼观察心肌坏死区并取标本送病理镜检。结果（一）实验犬选择性冠脉造影及PTCA程序成功率100%。LAD闭塞后靶血运重建模型成功率71.4%。LAD闭塞前及血运重建后MCE心肌灌注显像成功率100%。（二）A时相犬室壁运动正常。B时相可见前壁、室间隔、心尖等收缩期室壁向内运动减弱，局部室壁增厚率下降，WMA积分较A时相明显增高（P < 0.01）。而C时相的室壁节段运动异常进一步恶化，WMA积分较B时相进一步明显增高（P < 0.05）。A、B、C时相间可见随时间延长WMA和WMSI增加的趋势(r = 0.961, 0.947; P < 0.01, <0.05, )。D、E时相的WMA及WMSI仍有逐渐增加趋势，但是以C时相作对照参数，?
魏立业[3]2017年在《前列腺素E1脂微球制剂对急性心肌梗死患者心肌微循环影响的系列研究》文中提出目前急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)的发病率呈年轻化及逐年上升趋势。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention,PCI),能够及时开通梗死相关动脉(Infarction related artery,IRA),明显降低AMI患者的梗死面积和病死率,改善患者预后,已成为AMI的标准治疗。研究表明一些AMI患者虽然经溶栓和介入治疗术后心外膜冠状动脉血管再通,但生存率并没有得到显着提高。究其原因可能在于患者在解除IRA血管狭窄后,未能恢复有效的心肌灌注,即存在着冠脉微循环障碍(Coronary microvascular dysfunction,CMVD),而且在某种程度上还可能导致心肌损伤或缺血加重,被称为缺血再灌注(Ischemia and reperfusion,I/R)损伤,从而减弱了再灌注所带来的益处。I/R损伤主要是由于持久心肌缺血引起内皮细胞、心肌细胞肿胀和间质水肿,压迫微循环,再灌注治疗后,引起白细胞、血小板大量渗透进入冠状动脉微循环,继而激活内皮细胞、白细胞及血小板,释放氧自由基、蛋白水解酶和一些炎性介质,使一氧化氮生成减少,超氧化物明显增加,从而形成明显炎性反应,损伤心肌细胞,造成心肌微循环障碍。目前心肌微循环水平灌注是评估再灌注治疗成功与否的主要指标之一。CMVD的发生机理和参与机制目前尚未完全清楚,虽然对此有着较多观点与学说,但至今还没有提出一种完善的理论。前列腺素E1(Prostaglandin E1,PGE1)是人体内一种重要的内源性生理活性物质,具有多种生理、药理作用。其作为一种血管扩张剂在治疗各种原因导致的肺动脉高压中取得了良好效果。近年来,有关PGE1的实验又证实其在心肌I/R损伤中可以减少心肌坏死面积,减轻心肌坏死程度,以及抑制血小板粘附和聚集。PGE1脂微球制剂(Liposomal prostaglandin E1,Lipo-PGE1)具有靶向性、持续性和高效性的特征,能够通过增加血小板内环磷酸腺苷(Cyclase adenosine monophosphate,c-AMP)的含量而达到抑制血小板聚集的作用,有研究表明缺血前应用Lipo-PGE1可以减小I/R损伤的心肌梗死面积,从而提出PGE1预处理具有早期心肌保护作用。但是目前关于Lipo-PGE1对于急性心肌梗死I/R损伤导致的心肌微循环障碍的影响,未见相关报道。本研究共分为以下叁部分。第一部分静脉应用前列腺素E1脂微球制剂对行直接PCI治疗的STEMI患者心肌微循环的影响目的:观察前列腺素E1脂微球制剂对行直接PCI治疗的STEMI患者心肌微循环及灌注水平的影响。方法:入选行直接PCI治疗的68例STEMI患者。术前均常规给予抗凝、抗血小板聚集、抗缺血等治疗。随机分为两组:(1)治疗组(PGE1组,33例):给予Lipo-PGE1 20μg静注;(2)对照组(CON组,35例):给予等量生理盐水静注。给药处理后立即行冠状动脉造影检查及PCI治疗。主要观察指标包括:TIMI血流分级、校正TIMI计帧数(CTFC)、心肌染色分级(MBG)、术后90min心电图ST段回落指数(STR)。随访观察6个月内主要心血管不良事件(MACEs)的发生情况。结果:两组患者一般临床资料及PCI过程比较无统计学差异。术后TIMI血流3级者两组比较无统计学差异(PGE1组vs.CON组:90.9%vs.74.3%,P>0.05)。术后两组CTFC比较,PGE1组(18.06±2.06)明显小于CON组(25.31±2.59),差异具有统计学意义(P<0.01)。术后MBG 3级者PGE1组为29例,占87.9%,CON组为23例,占65.7%,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术后90min测量PGE1组心电图STR指数为(71.5±7.31)%高于CON组的(59.4±9.63)%,差异具有统计学意义(P<0.01)。随访6个月PGE1组患者MACEs发生率明显低于CON组(6.1%vs.25.7%,P<0.05),两组比较具有统计学差异。结论:STEMI患者行直接PCI治疗前预防性给予Lipo-PGE1可明显增加心肌血流灌注,改善患者心肌微循环状态。第二部分前列腺素E1脂微球制剂对择期PCI治疗的NSTEMI患者心肌灌注的影响目的:应用心肌声学造影(MCE)观察急性非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)患者行择期PCI治疗后梗死区域心肌微循环灌注的变化,以及评价Lipo-PGE1对NSTEMI患者心肌灌注水平的影响。方法:选取85例临床诊断明确的行择期PCI治疗的NSTEMI患者为研究对象。随机分为常规药物治疗组(CON组)和Lipo-PGE1+常规药物治疗组(PGE1组)。CON组给予常规标准药物治疗,包括抗凝、抗血小板聚集和抗心肌缺血等治疗。PGE1组是在常规药物治疗的基础上,应用Lipo-PGE1 20μg静注,每日一次。连续药物治疗10天后,57例患者行冠状动脉造影检查及PCI治疗,术后48小时行MCE检查。声学造影剂采用注射用六氟化硫微泡,主要观察指标包括:心肌灌注显像时间(MPT)、声学造影记分指数(CSI),以及声学造影剂充盈时间-强度曲线(TIC),并随访观察12个月MACEs的发生率。结果:两组患者基线特征无统计学差异(P>0.05)。CON组患者病变节段的心肌显像时间(MPT)为(3.85±1.04)个心动周期。PGE1组病变节段心肌MPT为(2.92±1.31)个心动周期,PGE1组较CON组MPT心动周期明显缩短,且有统计学意义(P=0.001)。CON组患者心肌声学造影记分指数(CSI)为(0.87±0.18),PGE1组患者CSI(0.96±0.11),两组比较PGE1组患者CSI明显高于CON组,有统计学意义(P=0.027)。CON组病变节段心肌的A值、β值和A·β值(分别为4.95±0.73、0.71±0.31、3.81±0.29)小于PGE1组的A值、β值和A·β值(分别为5.32±0.44、0.87±0.26、4.71±0.35),差异有统计学意义(分别为P=0.025、P=0.039、P=0.000)。说明PGE1组患者的心肌的灌注情况较CON组患者心肌灌注水平明显改善。随访6个月两组患者MACE发生率未见明显差异(20.7%vs.14.3%,P=0.781)。结论:1 MCE检查可以客观的评价NSTEMI患者择期PCI治疗后的心肌微循环灌注。2 Lipo-PGE1可以明显改善NSTEMI患者择期PCI治疗后的心肌微循环灌注情况,但是否改善NSTEMI患者的临床预后有待进一步研究。第叁部分前列腺素E1脂微球制剂预处理对大鼠心肌缺血/再灌注损伤微循环障碍的影响目的:观察大鼠心肌梗死I/R模型的冠状动脉微循环变化特点,以及应用Lipo-PGE1预处理对大鼠心肌I/R微循环障碍的影响。方法:取实验用健康SD大鼠60只,随机分为叁组,每组20只,分别为:假手术组(SO组)、缺血/再灌注组(I/R组)、Lipo-PGE1干预组(PGE1组);制备I/R模型再灌注120min后,每组20只大鼠经尾静脉采血测一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的含量。每组随机取15只大鼠进行墨汁灌注法观察心肌毛细血管灌流密度;另外5只大鼠行电镜心肌微血管超微结构观察。结果:再灌注120min后,I/R组NO含量较SO组明显下降(0.19±0.05 vs.0.24±0.03,P<0.01),具有统计学差异;而PGE1组NO含量与SO组比较无明显变化(0.23±0.03 vs.0.24±0.03,P=0.298);PGE1组NO含量明显高于I/R组(0.23±0.03 vs.0.19±0.05,P<0.01),具有统计学意义。I/R组和PGE1组ET-1含量均较SO组升高(46.2±2.23 vs.41.8±2.01,P<0.01;43.5±3.15 vs.41.8±2.01,P=0.048),具有统计学意义;但PGE1组ET-1含量较I/R组显着降低(43.5±3.15 vs.46.2±2.23,P<0.01),差异具有统计学意义。再灌注120min后,I/R组和PGE1组IL-6含量均较SO组升高(146.1±2.74、142.6±4.31 vs.137.3±3.61,P<0.01),具有统计学意义;PGE1组IL-6含量明显低于I/R组(142.6±4.31 vs.146.1±2.74,P<0.01),差异具有统计学意义。I/R组TNF-α含量较SO组明显升高(3.29±0.22 vs.2.63±0.12,P<0.01),具有统计学差异;而PGE1组TNF-α含量与SO组比较无明显变化(2.71±0.19 vs.2.63±0.12,P=0.119);PGE1组TNF-α含量明显低于I/R组(2.71±0.19 vs.3.29±0.22,P<0.01),二者比较具有统计学意义。I/R组和PGE1组毛细血管墨汁灌流数均较SO组明显降低(58.8±7.26、82.6±8.33 vs.94.3±9.03,P<0.01);但PGE1组毛细血管墨汁灌流数明显高于I/R组(82.6±8.33 vs.58.8±7.26,P<0.01),二者比较具有统计学意义。光镜下可见SO组心肌灌注较好,心肌间质未见明显中性粒细胞浸润。I/R组心肌再灌注部位镜下可见毛细血管存在部分无灌注现象,毛细血管灌流数明显减少,心肌间质可见大量中性粒细胞浸润。而PGE1组的心肌缺血/再灌注部位灌流相对较好,心肌间质中性粒细胞浸润较I/R组明显减轻。透射电镜观察毛细血管超微结构结果:SO组:正常心肌毛细血管管腔由单个或多个内皮细胞组成,内皮细胞连接紧密,未见内皮细胞核肿胀、变形现象,管腔通畅,其血管腔内可见单个红细胞通过。未见明显心肌细胞变性及坏死改变,心肌间质无出血、水肿。I/R组:血管内皮细胞严重受损,内皮细胞核间隙变宽、明显肿胀并凸向管腔内,可见明显空泡形成,内皮细胞之间紧密连接变的松散,管腔严重狭窄,甚至闭塞,腔内未见红细胞。局部心肌间质增宽呈水肿状,部分心肌细胞可见空泡形成。PGE1组:血管内皮细胞损伤与I/R组比较明显减轻,内皮细胞核可见轻度肿胀,管腔轻度狭窄,可见红细胞变形通过,心肌细胞及间质未见明显肿胀。结论:应用Lipo-PGE1可以抑制大鼠心肌I/R损伤后的炎症反应,保护毛细血管内皮细胞,从而改善I/R损伤心肌微循环障碍。
高静[4]2016年在《远隔缺血适应减轻急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注损伤的临床研究》文中研究说明目的:(1)通过meta分析探讨缺血后适应(IPost C)对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者预后的影响;(2)通过临床试验探讨远隔缺血即时适应(RIPer C)对急性STEMI患者早期再灌注损伤的心肌保护作用的临床效果评价及对血清CRP、MMP-9、MDA、NOS的影响;(3)通过对临床试验入组病例随访12个月,评估RIPer C对STEMI患者远期预后的影响。方法:(1)以“IPost C”、“STEMI”、“缺血再灌注(I/R)损伤”、“冠状动脉介入治疗(PCI)”及“临床随机对照试验(RCT)”作为关键词,在Pub Med,EMbase,以及Cochrane Library数据库检索2014年12月30日以前公开发表的关于IPost C应用于急性STEMI患者的相关文献。由两个独立的研究者进行文献检索及数据提取。通过Rev Man5.3软件进行数据分析。(2)选取我院急诊行PCI的STEMI患者进行随机分组,最终纳入126例,对照组66例和RIPer C组60例。其中对照组在再灌注前不施加任何干预措施,行常规操作植入支架,RIPer C组进入导管室后穿刺开始的同时进行左下肢RIPer C,于左下肢膝以上3cm绑缚无创血压袖带,穿刺同时开始充气加压阻断左下肢血流,充气5分钟,放气5分钟,压力200mm Hg,重复3个循环。比较两组心肌酶、肌钙蛋白T(c Tn T)、术后1小时ST段回落率的差异、术后再灌注心律失常的发生率以及PCI术前、术后4小时血清C反应蛋白(CRP)、丙二醛(MDA)、金属基质蛋白酶-9(MMP-9)、一氧化氮合酶(NOS)水平的变化。(3)对临床试验入组病例进行为期12个月的随访,根据MACCE事件和其他心血管事件的发生率、左心室射血分数(LVEF)和室避运动评分(WMSI)评估RIPer C对STEMI患者远期预后的影响。结果:(1)在纳入研究的25篇文献中,总共有2289名患者被纳入meta分析,后适应(Po C)组有1136名患者,对照组(Con)组有1153名患者。整体分析结果显示,与Con组比较,后Po C组CK水平没有明显下降(SMD=-0.49;95%CI(-1.09,-0.1);I 2=91%;P=0.11)。各个研究之间存在很大异质性(Cochran Q检验,P<0.00001,I2=91%)。根据PCI的方式,即直接支架置入或其他方式(包括直接支架置入、球囊扩张和血栓抽吸等),将纳入文献进行亚组分析,支架置入亚组各研究之间异质性显着下降(SMD=-0.82;95%CI(-1.18,-0.47);I 2=64%;P<0.00001),提示PCI方式选择支架置入的患者中,IPost C可显着降低PCI术后CK水平。其他PCI方式组各研究之间异质性没有明显下降(SMD=0.96;95%CI(-0.66,2.58);I 2=96%;P=0.25),这些结果显示IPost C可以减轻心肌损伤。CK-MB的分析结果与CK相似。通过影像学检查评估梗死面积,结果提示IPost C组在心肌梗死后短期心肌梗死面积(IS)显着减少(SMD=-0.6;95%CI(-1.09,-0.11);I 2=75%;P=0.02),在随访4个月以上结果分析显示,两组无显着差异(SMD=-0.43,95%CI(-0.9,-0.04);I 2=87%;P=0.08)。与Con组比较,无论是短期还是远期,Poc组LVEF和WMSI均显着改善(P<0.05)。(2)远隔缺血即时适应的临床试验研究结果显示,与对照组比较,RIPer C组酶学检查结果显示PCI术后72小时CK-MB峰值和曲线下面积均显着减少(281.8±22.33 U/L vs.368.8±24.96U/L,P=0.011;6179±437.9 vs.8130±534.7a.u.,P=0.006)。两组患者在PCI术后24小时,c Tn T峰值比较结果显示,RIPer C组c Tn T峰值显着低于对照组(5.211±0.47 VS 6.799±0.321,P=0.007)。RIPer C组PCI术后1小时ST段完全回落率显着高于对照组(P<0.05)。PCI术后2h内均有再灌注心律失常发生。RIPer C组与对照组相比,加速性室性自主心律发生率明显降低(50%vs 25%,P<0.05)。术后4h RIPer C组MDA、CRP显着低于对照组(P<0.05),RIPer C组NOS显着高于对照组(P<0.05),两组MMP-9水平在PCI术后均显着增高,两组间无显着差异。PCI术后7天心脏18F-FDGPET-CT检查结果显示RIPer C组心肌存活的节段数显着高于对照组。(3)对临床试验入组患者进行为期12个月的随访结果显示,在PCI术后6个月内两组心脑血管不良事件的发生率无显着差异,但是6-12个月RIPer C组靶血管重建、再发心绞痛、因心源性疾病再入院的发生率显着降低(P<0.05)。12个月的生存曲线分析结果显示,RIPer C组心脑血管不良事件发生率显着减少(P<0.05)。随访12个月后77人完成心脏超声复查,其中对照组40人,RIPer C组37人,两组LVEF和WMSI均无显着差别(P>0.05)。但是亚组分析发现,单支病变的患者RIPer C组LVEF较对照组显着增高(P<0.05),WMSI较对照组显着降低(P<0.05)。结论:(1)与常规PCI相比,STEMI患者在PCI术中冠脉进行IPost C循环可减少心肌损伤,最终减少梗死面积,改善心功能。在PCI行支架置入的患者中,作用更加明显。(2)STEMI患者在血管再通之前反复阻断左下肢血流进行RIPer C循环,可显着减少梗死面积,增加梗死区心肌细胞存活,在罪犯血管为前降支(LAD)的患者中,心肌保护作用更加明显。(3)RIPer C可改善STEMI患者临床远期预后。
董鹏[5]2010年在《通心络胶囊治疗冠脉慢血流的临床研究》文中研究说明冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease)指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病,它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起,统称为冠状动脉性心脏病(Coronary Heart Disease),简称冠心病,亦称缺血性心脏病(Ischemic Heart Disease).多数冠心病病人都是由于冠状动脉血管阻塞而导致心肌缺血缺氧而引起症状,但少部分病人冠状动脉血管管腔没有明显狭窄,但是仍然可以由于各种原因导致的血流缓慢,从而造成远端的心肌缺血缺氧而引起症状.本文着重讨论中药通心络胶囊在治疗冠脉慢血流现象(Coronary Slow Flow Phenomenon, CSFP)方面的临床应用。冠脉慢血流现象是在冠心病的金标准检查——冠脉造影的检查中发现并逐渐得到人们的认识的一种现象,是指冠脉造影未发现冠脉病变而远端血流灌注延迟的现象.随着冠状动脉造影技术的使用和普及,这种血管没有狭窄,但是血流比正常人明显缓慢的现象逐渐引起了临床的重视.有冠脉慢血流现象的病人通常都有临床症状,但对于冠脉慢血流现象目前国内外还没有明确的治疗办法.冠状动脉慢血流现象产生的病理机制目前尚不明确,传统上认为是微血管功能失调,有学者研究表明冠脉硬化的早期阶段可以体现为冠脉慢血流,也有学者认为冠脉慢血流与血管内皮的代谢异常存在一定的相关性,真正的原因目前还缺乏更详细有力的研究。一般的抗心绞痛治疗对冠脉慢血流患者治疗效果不明显。2003年8月-2009年12月,我们选取76例有CSFP的患者为研究对象,其中38例采用通心络胶囊治疗。现报告如下：方法：(1)76例研究对象均为2003年8月-2009年12月在北京大学航天临床医学院心内科住院并做过冠脉造影证实为CSFP的患者。(2)采用Judkins法行冠状动脉造影检查,并由经过培训的人员随访观察,收集患者资料,完成病例观察表。(3)统计学方法：应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理,两组间一般资料性别为计数资料,经X2检验验证两组间差异；年龄和病程为计量资料,经t检验验证两组间差异。两组间临床观察数据为计数资料以百分率表示,两组间定性比较采用X2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。两组间定量分析采用二分量的Logistic回归分析。结果：经X2检验和t检验验证两组资料的年龄、性别和病程等一般资料无显着性差异,P值均大于0.05,两组资料具备可比性。两组间临床观察数据如下：(1)临床症状变化：疗程结束时,与对照组比较X2=6.408,P=0.011<0.05。说明治疗组对临床症状改善的有效率高于对照组。经Logistic回归定量分析治疗组的临床症状改善率是对照组的患者的3.322倍,使用通心络的患者较不使用通心络的患者临床症状改善更明显。(2)心电图变化：疗程结束时,与对照组比较X2=7.930,P=0.005<0.05.说明治疗组对心电图改善的有效率高于对照组。经Logistic回归定量分析治疗组的心电图改善率是对照组的患者的3.980倍,使用通心络的患者较不使用通心络的患者心电图改善更明显。(3)冠脉造影显示冠脉血流的变化：疗程结束时,与对照组比较X2=38.609,P=0.000<0.05。说明治疗组对冠脉血流改善的有效率高于对照组。经Logistic回归定量分析治疗组的冠脉血流改善率是对照组的患者的37.643倍,使用通心络的患者较不使用通心络的患者冠脉血流改善更明显。结论：治疗组临床症状、心电图改善和血流恢复正常者优于对照组,表明通心络改善CSFP有效。而随着对通心络药物作用的研究越来越深入,可以在临床实践中不断摸索它的用途,探讨作用机理,为中西医结合治疗冠心病提供新的思路与方法。
潘存雪[6]2016年在《静息态双能量冠状动脉CT造影成像诊断慢性心肌梗死的可行性研究》文中进行了进一步梳理目的:通过对静息态双能量冠状动脉CT造影(Dual Energy Coronary Computed Tomography Angiography,DE-CCTA)不同扫描方式及重建方式下,冠脉、心肌成像质量的综合评价及对比分析,寻找冠脉、心肌最优显示的增强扫描时机、低辐射剂量的扫描方式及虚拟单能量水平;通过与磁共振心肌钆造影剂延迟强化(Late Gadolinium Enhancement,LGE)成像的对比分析,探讨静息DE-CCTA诊断慢性心肌梗死(Chronic Myocardial Infarction,CMI)的能力,并采用CMR T1mapping技术与DE-CCTA碘图做比较,横向评估DE-CCTA心肌碘值定量评价CMI的能力;方法:1、连续收集2013年6月至2013年10月因体检或疑似冠心病于我院影像中心行DE-CCTA检查的患者135例,纳入其中100例并随机均等分至5个不同增强扫描触发阈值(Enhancement scanning triggering threshold,ESTT)组(100 HU、110HU、120HU、130HU、140HU);对5组图像冠脉及心肌的噪声、信噪比(Signal to Noise Ratio,SNR)、对比噪声比(Contrast to-Noise Ratio,CNR)、强化幅度以及心肌碘值、左心室强化幅度进行测量及统计学分析比较;2、连续收集2013年10月至2014年3月于我院影像中心因体检或疑似冠心病行DE-CCTA检查的68例患者,纳入其中的40例并随机分至常规剂量组及降剂量组,两组均采用双能量扫描模式,管电压均为100k V/140k V,管电流高限分别为常规剂量组165 m As/140m As、降剂量组115m As/98m As,全剂量曝光心动周期时间窗分别为常规剂量组30%-70%、降剂量组35%-70%,余心动周期曝光剂量分别为常规剂量组20%剂量曝光、降剂量组4%剂量曝光,图像重建方法分别为常规剂量组滤波反投影法、降剂量组正弦图确认的迭代重建算法,迭代系数选择3;对两组成像的辐射剂量进行比较,测量并比较两组主动脉根部以及左心室外侧壁心肌的图像噪声、SNR、CNR,以及前降支及左心室心肌成像质量的主观评分;3、连续前瞻性收集2013年10月至2014年3月在我院影像中心成功行单源DE-CCTA扫描的患者49例,纳入其中30例;在混合能量及(60-140)ke V(间隔10 ke V)9个单能量水平(结合40%迭代重建)分别测量并比较心肌(左室中部前壁、外侧壁、下壁、间隔壁)和冠脉(主动脉根部、左主干、前降支中段、右冠脉根近段)的SNR、CNR,以及心肌射线硬化伪影(Beam-hardening,BH)的客观测量值及主观评分,心肌BH定义为:BH1—基底部下壁相对于中部下壁CT值的减低,BH2—中部间隔壁相对于中部下壁CT值的增高;4、对3只猪CMI梗死模型同期进行静息DE-CCTA单期扫描检查及心脏LGE、对比剂注射前后T1mapping扫描检查;以LGE为金标准,分别计算并比较DE-CCTA混合能量图像、130ke V图像、最佳CNR单能量图像、碘图、130ke V与最佳CNR单能量联合评价、130ke V与碘图联合评价、对比剂注射前后T1mapping主观诊断CMI的各项效能指标;对心肌碘浓度、标化碘浓度(Normalized Iodine Density,NID)、对比剂注射前后心肌T1值对CMI的诊断行ROC曲线分析并进行比较;结果:(1)前降支增强扫描CT值及左心室的增强扫描CT值、增强扫描与平扫CT值的差值在不同ESTT组间的差异具有统计学意义(P均<0.05);,两两比较结果显示ESTT为100HU时增强扫描前降支CT值(404.85±48.98)HU高于ESTT为130HU时(355.16±59.11)HU;ESTT为100HU时增强扫描左心室CT值(436.96±58.56)HU高于ESTT为130HU(386.04±66.40)HU、140HU时(370.34±65.89)HU;ESTT为100HU时左心室增强前后CT值的差值(391.09±62.59)HU高于ESTT为140HU时(328.77±64.33)HU;左心室外侧壁心肌的增强扫描CT值、增强与平扫CT值的差值以及前降支、左心室外侧壁增强扫描的噪声、SNR、CNR比在不同ESTT组间的差异均不具有统计学意义(P均>0.05);(2)降剂量组有效辐射剂量(4.68±0.86)m Sv较常规剂量组有效辐射剂量(6.69±0.85)m Sv显着降低,差异有统计学意义(P<0.01);降剂量组CNR较常规剂量组主动脉CNR升高(54.79±10.35、43.66±10.79)、心肌CNR升高(20.58±4.04、16.93±3.60),差异有统计学意义(P均<0.05);主动脉及心肌的噪声、SNR、主观评分在两组间差异无统计学意义(P均>0.05);(3)混合能量左室壁各节段心肌CT值及DE-CCTA碘图左室壁各节段心肌碘值差异具有统计学意义(P均<0.05),存在BH现象,其中心尖部前壁的CT值及碘值[(63.86±22.84)HU,(1.46±0.53)mg/ml]、心尖部心肌的CT值及碘值[(60.95±23.88)HU,(1.53±0.38)mg/ml)]、基底部下壁的CT值及碘值[(57.98±22.52)HU,(1.55±0.46)mg/ml]均较左室壁CT值、碘值的均值降低[(73.43±24.52)HU,(1.87±0.57)mg/ml],中部间隔壁的CT值及碘值[(88.71±23.92)HU,(2.31±0.44)mg/ml]均较左室壁均值升高(P均<0.05);与混合能量相比,心肌BH的客观测量值及主观评分均在(90-140)ke V单能量水平得到改善(P均<0.05),其中130 ke V为改善心肌BH的最佳虚拟单能量水平(BH1客观测量值:3.77HU vs 11.04HU;BH2客观测量值:2.76HU vs 19.49HU);与混合能量相比心肌及冠脉的噪声在(90-140)ke V+40%ASi R图像得以降低,心肌及冠脉的SNR、CNR均在70 ke V+40%ASi R得以升高(P均<0.05),其中70 ke V+40%ASi R是改善心肌及冠脉SNR、CNR的最佳虚拟单能量图像(左室中部下壁心肌SNR:6.19±2.13 vs3.98±1.38;左室中部下壁心肌CNR:13.32±3.85 vs 10.54±3.06;前降支SNR:15.92±7.50 vs 12.93±5.88;前降支CNR:27.33±6.47 vs 16.79±5.36);(4)在DE-CCTA混合能量图像、最佳CNR单能量图像、130ke V图像及碘图诊断CMI的各项指标中,碘图的灵敏度最高(82.61%),130ke V图像特异度最高(96.43%),最佳CNR单能量图像具有相对较高的诊断灵敏度及特异度(71.74%、87.5%),其诊断符合率(80.39%)、约登指数(0.59)、Kappa值(0.6)均为最高;在最佳CNR单能量图像与130ke V图像二者评价结果同时阳性才算阳性的条件下,CMI的诊断特异度及阳性预测值均为100%,在心肌碘图与130ke V图像二者评价结果同时阴性才算阴性的条件下,CMI的诊断的灵敏度升高(84.78%);梗死与远离梗死区正常心肌间碘浓度、NID、对比剂注射前后T1值的差异均具有统计学意义(P均<0.05);以LGE为金标准,心肌碘浓度、NID、对比剂注射前心肌T1值、对比剂注射后心肌T1值鉴别梗死与远离梗死区正常心肌的ROC曲线分析显示:当选择2.45mg/ml为诊断界值时,心肌碘浓度诊断CMI的特异性及敏感性分别为96.3%,97%,ROC曲线下面积为0.99(95%CI:0.98-1);当选择0.16为诊断界值时,NID诊断CMI的特异性及敏感性分别为96.3%,97%,ROC曲线下面积为0.99(95%CI:0.96-1);当选择1143.55ms为诊断界值时,对比剂注射前T1值诊断CMI的特异性及敏感性分别为100%,87.5%,ROC曲线下面积为0.98(95%CI:0.95-1);当选择503.4ms为诊断界值时,对比剂注射后心肌T1值诊断CMI的特异性及敏感性分别为95.2%,83.3%,ROC曲线下面积为0.92(95%CI:0.84-1)结论:(1)不同扫描触发阈值对于DE-CCTA冠脉及心肌的同时显示具有影响。选择主动脉根部为监测点时,130HU、140HU是DE-CCTA检查同时显示冠脉和心肌的最佳扫描触发阈值;(2)联合应用低管电流、电流自动调节、Minidose及迭代重建技术能够在保证图像质量的前提下,有效地降低辐射剂量,因此在临床实际操作过程中对于一些心率较慢的患者,我们可以适当采用低剂量的DE-CCTA扫描,以期为临床医师提供更多的诊断信息;(3)BH可影响DECT混合能量及低水平虚拟单能量图像心肌CT值的均匀性及碘图心肌碘值的均匀性,DECT虚拟单能量重建联合迭代重建技术能够显着改善心肌BH,并优化冠脉、心肌显像,其中130 ke V+40%ASi R及70 ke V+40%ASi R可分别提供心肌BH及心肌、冠脉SNR、CNR的最优改善效果;(4)静息态DE-CCTA能够为CMI的诊断提供多种联合评价的手段,DE-CCTA不同虚拟单能量图像及碘图在CMI的主观诊断方面具有不同的优劣势,多种虚拟单能量图像及碘图的结合分析,能够综合提高CMI的主观诊断水平,心肌碘浓度及NID能够对CMI进行可靠的定量诊断,静息态DE-CCTA是CMI“一站式检查”的一种可行性的方法,并具有巨大的临床应用潜力。
肖宇杨[7]2018年在《急性心肌梗死患者冠状动脉微循环灌注障碍风险评估及功能检测的系列研究》文中指出对于急性ST段抬高型心肌梗死(ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者而言,尽管早期开通梗死相关血管(Infarct Related Artery,IRA)、恢复有效的心肌组织再灌注、抑制梗死面积延展、挽救濒死心肌是其核心救治原则,但在开通闭塞的大血管过程中,不可避免的会造成冠脉微循环的灌注障碍。如不予以足够的重视和识别,势必影响患者的心肌组织灌注和生存预后,开通的心外膜大血管所带来的获益可能被微小血管灌注恶化所影响。在临床实践中,占有相当比例的患者在术中发生微循环灌注障碍(Coronary Microvascular Obstruction,CMVO),即“无复流”(No-Reflow Phenomenon,NFR)或“缓血流”(Slow-Reflow Phenomenon,SRP)。CMVO一旦发生,心肌组织的缺血缺氧状态进一步加重,增加患者院内及院外不良事件的发生率,且目前缺乏针对性强的有效解决对策。因此,如何尽早识别CMVO的高危患者,予以预防性干预、降低远期不良事件的发生,是近年来的临床研究的热点。已有大量文献及证据针对CMVO发生的独立相关危险因素进行探讨和分析,由于其本身由多个环节相互影响和作用,根据某单一因素并不能决定CMVO是否发生。因此,将多个可能的相关因素结合构建风险评估模型,能够更为准确的分析、预测患者术中发生微循环灌注障碍的风险,指导高危人群的早期识别,予以预防性干预治疗,发挥CMVO“防胜于治”的救治理念。近年来,微循环阻力指数(Index of Microcirculatory Resistance,IMR)在心血管介入领域的应用逐渐普及,其不仅能够准确、特异的反映出冠状动脉微循环的功能异常,对于患者长期预后及心功能指标均有较好的预测价值。因此,基于我中心前期研究的基础,本系列研究围绕急性心肌梗死患者冠状动脉微循环灌注障碍风险评估及功能检测的方向进行了叁个部分的探讨:第一部分通过构建和验证列线图模型,预测并评估STEMI患者在急诊介入术中发生冠状动脉微循环灌注障碍的相关风险。第二部分通过对比第一部分构建的风险评分和基于IMR检测的ATI评分标准,比较两套评分系统对STEMI患者急诊介入术中冠状动脉微循环灌注障碍发生风险的预测价值。第叁部分通过应用IMR评估急诊PCI术中冠脉内高血栓负荷的STEMI患者应用冠脉内血栓抽吸及冠脉内溶栓有效性和安全性,进一步对比两种策略对心肌微循环灌注的保护效应。第一部分预测STEMI急诊介入术中冠状动脉微循环灌注障碍风险列线图模型的构建及验证目的:通过构建和验证列线图模型,预测并评估STEMI患者在急诊介入治疗术中发生冠状动脉微循环灌注障碍的风险。方法:回顾性收集自2014年1月至2016年12月期间、入院诊断为STEMI且接受急诊介入干预的患者。收集患者人口学特征、入院生命体征、既往病史、基线实验室检查资料、介入术中相关参数和资料。将所有患者按照入院时间进行编号,纳入建模组(Training database)和验证组(Validation database),各组内依据患者术后TMPG分级情况划分亚组,将TMPG 0-2级患者定义为MO(Microvascular Obstruction)组,而3级定义为NMO(Non-Microvascular Obstruction)组。对建模组数据进行分析,对是否发生CMVO进行二元Logistic回归分析筛选PCI术后发生独立危险因素。应用R将筛选出的危险因素绘制列线图模型(nomogram)。使用建模组自身数据和验证组对模型进行内部、外部验证,判断模型的有效和稳定性。随访所有患者院内及术后30天主要心脏不良事件,包括心原性死亡、严重心力衰竭、恶性心律失常、靶血管病变重建及心绞痛复发。结果:共有446例患者纳入建模组,其中NMO组319例,MO组127例,CMVO发生率为28.48%;99例患者入选纳入验证组,NMO组74例,MO组25例,CMVO发生率为25.25%。在建模组中,MO组平均年龄显着高于NMO组,Killip 3级的患者比例明显高于NMO组。两组在多项实验室指标中存在差异(ALL P<0.05)。NMO组再灌注治疗时间节点数据相比MO组明显延迟。介入后相关冠脉血流指标方面MO明显劣于NMO组,包括TIMI 3级血流比例和CTFC(ALL P<0.05)。对建模组内可能的危险因素进行二元Logistic回归,得到回归模型显示,患者年龄>65岁(X1)、入院Killip分级(X2)、SO-B时间(X3)、ACT(X4)、NLR>7.0(X5)和随机血糖>12.0mmol/L(X6)是CMVO的独立危险因素。得到的回归方程为Logit P=-7.580+1.055*X1+1.461*X2+0.278*X3-0.734*X4+1.423*X5+0.893*X6。回归模型预测准确率为86.3%。应用R构建风险列线图,内部模型ROC曲线AUC为0.925(95%CI:0.9-0.949),对模型进行5折交叉验证后,获得的最终平均AUC为0.902。验证组数据比较后结果和建模组相似,外部验证所得AUC为0.939(95%CI:0.894-0.984)。NMO和MO两组院内EF水平具有显着差异,对所有患者进行术后30天随访,MO组各项MACE发生率均高于NMO组(ALL P<0.05)。小结:1.症状发作-球囊扩张的时间是STEMI患者急诊介入术中发生微循环灌注障碍最重要的影响因素。2.入院基线ACT水平是急诊介入术中发生微循环灌注障碍的独立预测因素。3.应用症状发作-球囊扩张时间、入院基线ACT水平、Killip分级、年龄、中性粒细胞与淋巴细胞计数比值和随机血糖构建列线图模型能够较为准确的预测STEMI患者急诊术中发生微循环灌注障碍的风险。4.冠脉微循环障碍和患者心脏不良事件的发生密切相关,需予以重视。第二部分SAK和ATI评分预测STEMI患者急诊介入术中冠状动脉微循环灌注障碍风险的比较目的:本研究通过应用第一部分中建立的风险模型SAK评分和已有的ATI评分进行比较,评估两种评分系统对STEMI患者急诊介入术中冠状动脉微循环灌注障碍风险的预测能力。方法:自2018年1月至2018年4月期间、接受急诊PCI治疗的STEMI患者。在支架置入前后,分别行IMR检查,依据患者支架置入后的IMR值进行分组,将IMR>40的患者归为MO组,而IMR≤40定义为NMO组。依照拟比较的两种评分系统对所有入选患者行计分。对比两组数据的相关指标参数,对两组计分绘制ROC曲线,得到曲线最佳截断点Cut-off值及对应的Youden Index,应用非参数检验对两种评分得到的AUC进行比较。结果:共有65例患者纳入建模组,其中NMO组17例,MO组48例,CMVO的发生率为26.15%。MO组平均年龄显着高于NMO组,Killip 3级的患者比例明显高于NMO组,两组在多项实验室指标中存在差异(ALL P<0.05)。NMO组再灌注治疗时间节点数据相比MO组明显延迟。介入后相关冠脉血流指标方面MO明显劣于NMO组,包括TIMI 3级血流比例、CTFC及TMPG 3级比例(ALL P<0.05)。两组计分系统分别对患者绘制ROC曲线。对于SAK评分,ROC下AUC为0.855(95%CI:0.746-0.930),Cut-off值为15,Youden Index为0.6078;对于ATI评分,ROC下AUC为0.907(95%CI:0.809-0.965),Cut-off值为3,Youden Index为0.6875。将两组AUC进行非参数检验,得到Z=1.001,P<0.317。两组患者行心脏超声检查,NMO和MO两组院内EF水平具有显着差异(P<0.05)。小结:1.ATI评分能较为准确、可靠的预测STEMI患者急诊介入治疗中心肌微循环灌注障碍的发生风险。2.在不具备IMR条件时,可选择SAK评分预测急诊冠脉介入术中微循环灌注障碍的发生作为替代。3.急诊PCI治疗后的微循环阻力指数能够作为判断冠脉微循环灌注障碍发生的主要标准。第叁部分不同处理策略对冠脉内高血栓负荷STEMI患者心肌微循环灌注的保护效应目的:通过应用微循环阻力指数(Index of Microcirculatory Resistance,IMR)评估直接PCI术中应用冠脉内血栓抽吸及冠脉内溶栓的有效性和安全性,进一步对比两种策略对冠脉内高血栓负荷的STEMI患者心肌微循环灌注的保护效应。方法:入选自2017年1月至2018年1月期间就诊于河北医科大学第二医院心血管内科诊断为STEMI、急诊冠状动脉造影显示高血栓负荷病变的患者。将符合条件的患者随机分为两组:冠脉内溶栓治疗组(IT Group)和血栓抽吸组(TA Group)。IT组的患者接受冠脉内靶向性溶栓治疗,经微导管注射新型特异性纤溶酶原激活剂——注射用重组人尿激酶原(Pro-UK),TA组患者接受血栓抽吸。再灌注治疗完毕后,立即行IMR检查。所有患者术后评估心功能指标,于术后第7天行单光子发射计算机断层成像(SPECT)检查静息心肌灌注显像(Myocardial Perfusion Imaging,MPI),测量心肌梗死面积。随访所有入组患者院内及术后90天MACEs、各种出血事件及脑卒中。结果:IT组患者38例,TA组患者33例。两组患者在入院基线资料、再灌注治疗时间节点、基础介入参数方面未见显着统计学差异(ALL P>0.05),介入干预后复查两组TIMI血流分级无差异,病变血管内血栓积分IT组低于TA组(P=0.022),IT组CTFC低于TA组(23.05±5.35 vs.26.51±4.95,P=0.043),术后TMPG分级方面,IT组3级比例高于TA组(92.11%vs.72.73%,P=0.030)。介入干预后应用压力导丝行IMR检查,IT组IMR平均水平低于TA组(28.19±7.26 vs.33.56±8.47,P=0.005)。两组患者术后第7天行SPECT检查,IT组ROI(%)低TA组,两组比较无统计学差异(21.29±9.65 vs.24.82±8.87,P=0.115)。术后90天随访并复查超声,各组内LVEF、WMSI水平较入院时显着增高(Both P>0.05)。随访两组患者MACEs发生率均无显着差异(All P>0.05),随访期间均无脑卒中、大出血及输血事件发生,小出血事件方面,两组发生率无明显统计学意义(P>0.05)。小结:1.急诊介入治疗中,在充分抗凝、抗栓的基础上,冠脉内靶向溶栓治疗和血栓抽吸均能有效处理高血栓负荷病变、恢复病变血管的前向血流。2.相比血栓抽吸,冠脉内靶向性溶栓治疗更有利于改善心肌微循环灌注,发挥心肌保护作用。3.微循环阻力指数是评估STEMI患者冠状动脉微循环灌注状态的可靠且真实有效的指标。结论:1.症状发作-球囊扩张时间、入院基线ACT水平、Killip分级、年龄、中性粒细胞与淋巴细胞计数比值和随机血糖是STEMI患者急诊介入术中发生微循环灌注障碍的独立预测因素,通过以上因素构建列线图模型能够较为准确直观的评估患者发生微循环障碍的风险。2.本研究构建的SAK评分和已有的ATI评分均能较为准确、可靠的对STEMI患者急诊介入治疗中心肌微循环灌注障碍的风险进行预测和评估。3.急诊PCI治疗后应用微循环阻力指数能够作为判断冠脉微循环灌注障碍发生的主要标准。4.对于冠脉内高血栓负荷的STEMI患者,在充分抗凝、抗栓的基础上,冠脉内靶向予以纤溶酶原激活剂和血栓抽吸均有助于恢复病变血管的前向血流,且冠脉内靶向性溶栓治疗更有利于改善心肌微循环灌注,发挥心肌保护作用。5.急诊介入术中冠脉微循环灌注障碍与患者的心功能情况、术后不良事件的发生密切相关,需予以重视。
冯春光[8]2013年在《主动脉内球囊反搏对再灌注治疗后急性前壁心肌梗死的治疗研究》文中提出第一部分：应用Swan-Ganz导管评价再灌注成功的急性前壁ST段抬高心肌梗死患者早期应用主动脉内球囊反搏的临床研究[目的]评价主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)对成功再灌注治疗后的急性前壁ST段抬高心肌梗死患者血流动力学指标、血浆脑钠素(brain natriueticpeptide，BNP)和左室舒张末期直径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）值变化的意义，以及对其安全性的评价。[方法]直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention P-PCI）成功的急性前壁ST段抬高心肌梗死患者63例，发病至球囊开通时间3-12小时，均无心源性休克发生，在最优药物治疗基础上按是否应用IABP分成分为A组（IABP植入组，32例）、B组（对照组，31例）。swan-ganz导管测定患者人院后第1、5日平均肺动脉压力（mean pulmonary artery pressure，MPAP）、肺动脉嵌入压力（pulmonary capillarywedge pressure，PCWP）、心脏指数（cardiac index，CI）；免疫化学发光法测患者人院后第1、5、90日血浆BNP浓度，超声心动图测入院后第1、5、90日LVEDD、LVEF值。[结果]1.入院第一天两组年龄、性别、吸烟史、合并高血压、糖尿病、血脂代谢异常病史、发病至靶血管开通时间、血流动力学指标、BNP和LVEDD、LVEF值等的差异无统计学意义（P>0.05）。2.入院后第5日A组MPAP、PCWP值均明显低于B组[(17.69±3.18)mmHg比(20.68±3.94)mmHg，P<0．05；(13.88±1.98)mmHg比(15.58±3.69)mmHg，P<0．05]；入院后第5日A组CI值明显高于B组[(3.19±0.40)min·m2比(2.95±0.37)min·m2，P<0.05]；3.入院后第5日A组BNP值明显低于B组[(341.81±35.62)pg/ml比(373.52±58.76)pg/ml，P<0.05]；入院后第90日A组BNP值明显低于B组[(309.84±45.42)pg/ml比(343.71±65.38)pg/ml，P<0.05]4.入院后第5日A组、B组LVEDD值和LVEF值无明显差别[(53.03±2.81)mm比(53.87±2.59)mm，P>0．05;(46.44%±3.99%)比(45.77%±3.52%)，P>0．05]；5.入院后第90日， A组LVEDD值明显低于B组[(53.93±2.71)mm比(55.65±2.21)mm，P<0．05]；A、B组LVEF值无明显差别(49.69%±3.19%比48.19%±3.57%，P>0．05)。6.应用IABP后的并发症：局部血肿9例（9/32，28.1%）、穿刺处感染1例（1/32，3.1%）、下肢缺血3例（3/32，9.4%），血小板计数下降2例（2/32，6.3%），以上均治疗后好转，球囊破裂1例（1/32，3.1%），无后遗症，对照组无以上并发症发生。[结论]在最优药物治疗基础上，IABP能进一步改善不伴心源性休克、再灌注成功的急性前壁ST段抬高心肌梗死患者的血流动力学指标、降低BNP值、改善心功能指标和减少左室重构程度。第二部分：主动脉球囊反搏对再灌注不良的急性前壁心肌梗死患者BNP和心功能的影响[目的]评价主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)对再灌注不良的急性前壁ST段抬高心肌梗死患者治疗中的有效性和安全性及对血浆脑钠素(brain natriueticpeptide，BNP)和左室舒张末期直径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）值变化的意义。[方法]急性前壁ST段抬高心肌梗死患者40例，均是再灌注不良患者，在最优药物治疗基础上按是否应用IABP分成分为A组（IABP植入组，20例），B组（对照组，20例）。免疫化学发光法测患者人院后第1、7、90日血浆BNP浓度，超声心动图测入院后第1、7日以及90日LVEDD、LVEF值。[结果]1.入院第一天两组年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、血脂代谢异常、发病至PCI术时间、BNP和LVEDD、LVEF值差异无统计学意义（P>0.05）。2.入院后第7日A组BNP值明显低于B组（[691.95±152.50）pg/ml比（804.85±150.60）pg/ml，P<0．05]；3.入院后第90日A组BNP值明显低于B组（[587.15±191.01）pg/ml比（722.00±174.44）pg/ml，P<0．05]4.入院后第7日A组、B组LVEDD值和LVEF值无明显差别[(49.95±2.31)mm比(51.05±2.93)mm，P>0．05;(44.40%±2.01%)比(42.95%±2.84%)，P>0．05]；5.入院后第90日，A组LVEDD值明显低于B组[(55.45±2.48)mm比(58.35±2.58)mm，P<0．05]；A、B组LVEF值无明显差别（41.50%±3.46%比39.85%±2.83%，P>0．05)。6.应用IABP后的并发症：局部血肿3例（3/20，15.0%）、穿刺处感染1例（1/20，5.0%）、下肢缺血1例（1/20，5.0%），血小板计数下降1例（1/20，5.0%），均治疗后好转，无后遗症。[结论]在最优药物治疗基础上，IABP能进一步降低再灌注不良的急性前壁ST段抬高心肌梗死患者BNP值、改善心功能指标和减少左室重构程度。第叁部分：床边植入和导管室植入IABP的对比观察[目的]对床边植入和导管室植入主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)在重症冠心病患者治疗中的可行性、有效性和安全性进行对比研究，旨在探讨床边植入IABP的价值。[方法]回顾性分析重症冠心病需要植入IABP患者50例，在最优药物治疗基础上分成床边IABP植入组（A组，25例），导管室IABP植入组（B组，25例）。比较两种方法操作时程和治疗前后平均动脉压、心率、多巴胺的剂量、血浆脑钠素(brain natriueticpeptide，BNP)值及术后并发症。[结果]1.床边IABP植入组中有两例患者因导丝不能送入改为入导管室植入，入导管室后仍有一例患者和导管室IABP植入组一例患者因腹主动脉扭曲、钙化而植入失败。2.两种方法操作时程差异有统计学意义[(26.70±7.61) mins比(21.84±4.20) mins，P<0．05]；3.两组之间治疗前后平均动脉压无显着差异[治疗前(60.43±4.34) mmHg比(58.88±6.01) mmHg，P>0．05；治疗后(78.48±3.73) mmHg比(77.04±4.46) mmHg，P>0．05]；4.治疗前后心率无显着差异[治疗前(120.69±13.29)次/min比(122.44±12.00)次/min，P>0．05；治疗后(106.00±13.23)次/min比(102.00±11.63)次/min，P>0．05]；5.治疗前后多巴胺的剂量无显着差异[治疗前(14.74±4.10) ug/min·kg比(15.24±4.04)ug/min·kg，P>0．05；治疗后(8.35±2.66) ug/min·kg比(9.44±3.11) ug/min·kg，P>0．05]；6.治疗前后BNP值无显着差异[治疗前(2259.26±406.54) pg/ml比(2409.72±352.27)pg/ml，P>0．05；治疗后(1009.78±216.18) pg/ml比(1026.16±238.61) pg/ml，P>0．05]。7.两组间术后并发症无显着差异。[结论]床边IABP植入方法简便、疗效肯定、安全性好，可以作为IABP植入的常规方法。
杨利霞[9]2008年在《心肌声学造影结合腺苷负荷对心肌微循环灌注的评价研究》文中进行了进一步梳理目的:有关声学造影剂结合腺苷负荷对心肌缺血或梗死后是否存在微循环、微循环的状况及微循环灌注储备的评价作用尚不明确。本研究包括:1)探讨声学造影剂(MCE)对心肌缺血面积的估测作用;2)心肌声学造影(MCE)检测基础状态下不同程度的血流TIMI分级冠状动脉所供应心肌组织微循环灌注状况,评价PCI术后心肌微血管灌注的改善情况,探究其临床应用价值;3)探讨心肌声学造影(MCE)结合腺苷评价心肌微血管血流储备的可行性及临床应用价值。方法:1)本课题第一部分选择健康杂种犬12只,建立开胸犬急性心肌缺血动物模型,左前降支(LAD)结扎10min后,经静脉注射声诺维并进行MCE检查。在左室心尖长轴二腔心切面,应用MCE的彩色M型曲线技术检测急性缺血心肌分别在前壁和下壁的临界点,以此为界在二维图像上描计出声学造影剂灌注缺损面积。启动Q-analysis软件,在左室心尖长轴二腔心切面,将取样点置于对应TTC染色心肌缺血区、TTC病理染色范围大于MCE灌注缺损范围的缺血面积区域(临界区)、正常心肌组织区,动态追踪此感兴趣区,使其在造影剂再充盈的各心动周期内的每一帧图像上保持几乎相同的解剖位置,调节图像以使感兴趣区位于心肌内并容纳尽可能多的心肌,选择每一心动周期舒张末期图像纳入分析,软件自动生成灌注强度曲线并拟合函数:Y=A(1-eβ2t)+C,得出曲线峰值强度(A),曲线斜率(β)和灌注量(A·β),每个区域的参数均取3次测量的平均值。通过计算局部组织蓄积的最大微泡数量(A)和造影剂在局部充填的速度(β)测定心肌相对血流量,并作为心肌血流灌注定量判断标准。2)本课题的第二部分选择30例AMI患者及11例急性冠脉综合症患者,其中36例行PCI手术,于PCI手术前后分别进行MCE检查,将左室壁分为16节段进行心肌灌注记分,应用Qlab软件定量分析实时声学造影再灌注曲线。根据冠脉造影的结果,按冠脉血流TIMI分4级,将其所供应的心肌节段分为4组,分别进行组间MCE半定量视觉评分与定量参数值的比较,并与冠脉的血流TIMI分级程度进行相关分析。对比研究PCI手术前后各参数值的变化;3)本课题第叁部分选择30例AMI及11例急性冠脉综合症患者,其中36例行PCI手术,应用实时心肌声学造影和腺苷负荷超声心动图,定量评价冠状动脉介入治疗前后心肌微血管血流储备。应用Qlab软件定量分析实时声学造影再灌注曲线,分析PCI手术前后冠脉血流储备量的变化,对PCI手术前后心肌微循环的状况和预后进行估测。结果:1)MCE所测定的左室心肌缺血面积与美蓝染色后缺血面积实际参数高度一致(r=0.93,P=0.01);与TTC染色后缺血面积实际参数一致性较好(r=0.68,P<0.01)。左室心尖长轴二腔心切面, TTC病理染色缺血心肌范围大于MCE灌注缺损范围约12.35±2.16mm。以TTC病理染色为金标准,回顾分析各个感兴趣点的定量指标,心肌正常灌注区的峰值强度(A)、曲线斜率(β)和灌注量(A·β)显着高于缺血区,缺血心肌区域声学造影的峰值强度(A)较正常心肌区明显延长,而显影持续时间却显着缩短,灌注量(A·β)较正常心肌区约降低约70%,与心肌正常灌注区之间差异有统计学意义(P<0.05)。TTC病理染色缺血心肌大于MCE灌注缺损的面积区域声学造影的峰值强度(A)较正常心肌区延长,而显影持续时间亦缩短,灌注量(A·β)较正常心肌区约降低约50%,与心肌正常灌注区之间差异有统计学意义(P<0.05)。2)41例患者术前均顺利完成MCE检查,36例患者PCI术后顺利完成MCE复查。MCE检出心肌灌注异常与相应供血支冠状动脉血流TIMI≤2级的符合率为79%(193/244)。当心肌灌注MCE记分为0时,MCE检出心肌灌注异常与相应供血支冠状动脉血流TIMI<1级的符合率为70%(40/57)。而MCE记分为1时,MCE检出心肌灌注异常与相应供血支冠状动脉血流TIMI>2级的符合率为73%(272/374)。MCE半定量分析显示冠状动脉血流TIMI分级程度不同,MCE分值差异有显着性(P<0.05)。PCI手术前病变血管相应心肌节段的A、β、A·β明显低于正常灌注节段(P<0.001),4组间的A、β及A·β均存在明显差别(F=103.36,91.13,87.34,P<0.01),做任意两组间的t检验,其A、β及A·β差异均有统计学意义(P<0.05)。随冠脉血流TIMI分级的降低,其心肌微循环灌注参数(A、β、A·β)指标降低越明显,而各组内A、β、A·β与冠脉血流TIMI分级的程度并无明显相关性(P均>0.05)。视觉记分在PCI前后存在明显差异(P<0.05),提示PCI治疗后局部心肌灌注区视觉显影较术前有明显改善。择期PCI治疗后梗死节段的A、β、A·β值仍低于正常节段(P<0.05),标化后Ar、βr、及A·βr叁个参数值在PCI后均有显着改善(P<0.01);PCI术前视觉评分为0-0.5分者,标化后Ar、βr、及A·βr叁个参数值在PCI后均有显着改善(P<0.05);术前视觉评分为1分者,Ar、βr、及A·βr术后有改善,但其变化差异无统计学意义;随着术前血流TIMI分级程度的降低,PCI术后Ar、βr、及A·βr叁个参数值增加越少,结果显示术前病变血管的微循环灌注的损害程度直接影响其血流储备量。3)41例患者术前均顺利完成MCE结合腺苷负荷检查,36例患者PCI术后顺利完成MCE结合腺苷负荷的复查。PCI术前的静息状态下,A、β和A·β值随着供血冠脉血流TIMI分级程度的降低而降低(P<0.01);在腺苷负荷状态下,A、β和A·β值亦随着供血冠脉血流TIMI分级的降低而降低(P<0.01),且其储备值呈现出相同的趋势(P<0.01)。PCI术后静息与负荷状态下,β和A·β值亦呈现此趋势,其血流储备量较PCI术前明显增加,但心肌节段A、β、A·β储备值仍低于正常灌注组(P<0.05)。随着术前血流TIMI分级程度的降低,PCI术后A、β、A·β储备值增加减少,结果显示术前病变血管的微循环灌注的损害程度直接影响其血流储备量。结论:1)心肌声学造影MCE可用于心肌缺血面积的估测,测定心肌缺血范围,但在急性夹闭冠状动脉制造犬急性缺血模型的情况下,存在低估急性缺血范围的可能性,因此测定MCE灌注缺损区范围外12.35±2.16mm面积内的A·β心肌血流量可以提高缺血面积的界定。2)MCE视觉记分与血流量定量分析显示冠状动脉血流TIMI分级程度越低,MCE视觉评分及定量微循环血流量值越低,MCE能客观地反映冠状动脉血流TIMI分级的程度。PCI术后,血流TIMI分级在评价冠状动脉微循环灌注的改善与否有局限性,而MCE对术后疗效的评价具有补充及指导意义。3)PCI术前血流储备越差,术后冠脉血流储备改善越差。心肌声学造影结合腺苷负荷试验定量测定心肌血流储备,可以预测患者愈后,有助于介入性治疗前病人的筛选、术后疗效评价。
范卫泽[10]2007年在《冠脉内应用不同剂量山莨菪碱及与替罗非班联合治疗急性心肌梗死冠脉介入后无复流现象的疗效、安全性和可行性评价研究》文中认为开通梗死相关血管(infarction related artery,IRA)已成为治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)首选方法,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)较静脉溶栓治疗具有冠状动脉开通迅速,残余狭窄轻和近、远期预后佳的优点,但是心外膜大血管的迅速开通重建并不代表组织灌注的改善。随着对AMI研究的逐步深入,近年来专家和学者发现冠状动脉一旦发生闭塞,其相关的微小动脉和毛细血管即可发生相应的严重损害,以致重建后的冠脉远端缺血区微循环血流可能仍存在障碍,称之为“缓再血流”现象(slow reflow phenomenon, SRP)或“无复流”现象(no reflow phenomenon, NRP)[1,2]。急性心肌梗死患者行PCI术后,仍有10~30%的病人存在着无复流现象,血流灌注未达到完全的心肌组织水平,且必将影响到其后左室重构进程和心脏恶性事件的发生。无复流作为一种并发症,使住院死亡和心肌梗死发生率增加5～10倍。无复流还是心肌继续缺血、心室重构和心功能恢复障碍的预测因子,也是心肌和微血管损伤的标志之一。因此,探讨无复流现象发生机制,寻找最佳防治方法,是当今冠脉介入治疗面临的严峻困难和挑战,也是当前冠脉介入治疗的研究重点。临床上对无复流的判断和界定是预防和治疗的前提。心肌灌注评价仅仅根据TIMI血流判定存在明显局限性,而TIMI计帧分级(TFCs)、心肌组织灌注分级(TMPG)以及冠脉多普勒血流导丝技术能够从不同角度反映心肌组织灌注水平,可作为当前简便易行的心肌组织灌注评价方法。无再流现象发生时,如何迅速、完全地恢复心肌组织灌注一直是困扰心血管介入医生的难题。由于其发病机制不清,并且无复流的发生是多种因素共同作用的结果使治疗效果常不满意。目前的治疗药物如硫氮卓酮、硝普钠、腺苷等药物虽有一定效果,但该类药物尚有明显降低冠脉平均灌注压和周围血压,以及过缓性心律失常及其它全身反应的副作用。因此,寻求改善无复流的理想的药物和方法,已成为介入医生面临的重大课题。山莨菪碱(Anisodamine)为我国从茄科植物唐古特莨菪中分离出的一种生物碱,具有提高冠脉灌注压、改善微循环、降低血小板聚集、抑制血栓形成、保护心肌的作用,而且大剂量应用治疗休克有可靠的安全性和有效性,有鉴于此,本研究在冠脉微创导管超选技术的支持下,应用4F造影导管冠脉LAD内微球血悬液注射建立猪无复流模型,采用冠脉内直接注射的方法,观察山莨菪碱对TMPG、TFCs、冠脉血流速度、血流动力学、心功能变化以及心肌梗死面积的影响,并与腺苷进行对比研究,为临床应用山莨菪碱防治无复流的发生提供实验依据;另一方面,临床研究在动物模型证明山莨菪碱安全有效的基础上,观察急性心肌梗死介入治疗后无复流患者冠脉内给予山莨菪碱后的效果及对心功能和心室收缩同步性的影响,并探讨冠脉内联合应用不同作用机制的药物(山莨菪碱与替罗非班)防治急性心肌梗死心肌梗死介入治疗后无复流现象的临床疗效、安全性和可行性。本研究的内容分为以下四个部分:第一部分冠脉内注射微球血悬液猪急性心肌梗死无复流模型的建立目的:本研究通过采用4F细导管超选方法,于冠状动脉前降支(left anterior descending branch, LAD)中段注入多聚乙烯微球血悬液,制作无复流模型的方法,探讨通过LAD多聚乙烯微球血悬液注入,制备猪急性心肌梗死无复流模型的可行性。方法:16头4±1个月龄的约克型猪,采用自身对照的方法,应用4F JL3.5、JR4.0冠脉造影导管分别行左、右冠脉造影(coronary angiography,CAG),超选LAD间歇注入多聚乙烯微球血悬液,应用可量化的TIMI血流计帧数(TIMI frame count,TFC)、心肌组织灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade,TMPG),冠脉内多普勒血流导丝(Doppler flow wire)评价冠脉血流状态和心肌组织灌注水平,以TIMI血流≤2级或TFC﹥36.2帧、TMPG≤1级作为急性心肌梗死无复流模型成功标准。同时应用4F Pigtail导管行左室造影,并记录左室舒张末期压力(left ventricular diastolic pressure , LVEDP)和左室收缩压(left ventricular systolic pressure,LVSP)及左室内压最大收缩和舒张变化速率(±dp/dtmax);应用5F四腔温敏球囊漂浮导管至肺动脉测量肺毛细血管楔嵌压(pulmonary capilary wedge pressure,PCWP),热稀释法测心输出量(cardiac output,CO);监测心电图及动脉血压的变化,并于5、60、120、180分钟,冠脉内抽取血液标本,测定心肌坏死标记物CK-MB、TnI,并经股动脉采血行血气分析。无复流3h后,从左心室注入40g/L硫磺素(thioflavin-S) 1mL/kg ,使再灌注区着色,无再流区不着色。实验结束后处死无复流模型成功约克猪,取左心室前壁缺血区、正常心肌组织区及两者交界区剪取0.3cm×0.3cm的组织各6块行光镜病理检查。心肌切片后放入10g/L的四氮唑红(triphenyltetrazolium chloride, TTC)溶液( pH7. 4)中,37℃孵箱中孵化15min,梗死心肌不着色,非梗死心肌呈砖红色,分别计算无复流心肌面积和心肌梗死面积占左心室面积的百分比。结果:1制模共有12头约克型猪成活,并达到急性缺血无复流动物模型标准( TIMI血流≤2级,TMPG≤1级),模型成功率为75%(12/16),平均多聚乙烯微球血悬液注射次数为3.4±0.5次,TIMI血流均为≤2级,TMPG≤1级。2无复流模型制作成功后,ECG可见胸前导联ST段弓背向上抬高,可与高大的T波形成单向曲线,然后R波逐渐降低;有1例出现R变宽,呈现室内阻滞图形。冠脉内心电图呈相似改变。3所有制模成功后cTnI和CK-MB均较多聚乙烯微球血悬液注入前增高[(cTnI 117.29±28.46 ng/ml vs 14.87±4.52 ng/ml),(CK-MB162.24±32.68ng/ml vs 17.82±4.53ng/ ml)]。4与无复流形成前相比,无复流模型制作成功后血氧分压PaO2有所下降,由无复流前的85.1±4.7mmHg下降至76.3±5.8mmHg,PaCO2由无复流前的41.7±3.9mmHg下降至33.2±2.6mmHg。5急性心肌梗死无复流后即刻、30、60、120、180分钟所测PCWP、LVEDP均较前升高,且有显着性差异(P<0.05);无复流模型制作成功后,LVSP及±dp/dtmax均明显降低,分别由无复流前的132.5±10.8 mmHg, 2676±283 mmHg/s和2374±142mmHg/s降低至无复流后的113.0±14.2mmHg,2283±367mmHg/s和2052±163mmHg/s (P均<0.05);并且在无复流后1小时最低。无复流模型制作过程中在第一次多聚乙烯微球血悬液注入LAD后心率开始呈增加趋势,随着无复流出现心率减慢由132±16次/分降至114±15次/分(P<0.05)。冠脉收缩压及舒张压均明显降低,分别由无复流前的138.6±11.4/94.8±12.8 mmHg降低至无复流后的113.0±14.2/77.8±9.7 mmHg。6冠脉血流速度变化无复流形成后用腺苷前平均峰值血流速度APV较未发生无复流时明显减低而舒张期收缩期峰值流速比值DSVR略增加(15.3±1.8 vs. 23.4±2.2;1.72±0.14 vs.1.68±0.16, P>0.05); NRP用腺苷后APV、DSVR较用腺苷前均增加(23.3±2.7 vs. 15.3±1.8, P<0.001; 1.84±0.16 vs. 1.72±0.14, P<0.05),但APV明显低于正常冠脉用腺苷后(23.3±2.7 vs. 56.3±3.4, P <0.001)。无复流后CFR较正常冠脉CFR明显减低(1.52±0.18 vs.2.41±0.32, P<0.001)。7病理检查缺血坏死区表现:肌纤维肿胀、肌溶、网状结构变化及局灶性液化性坏死。无复流心肌面积占左心室面积(52.6±5.3)%,心肌坏死面积占左心室面积的(28.4±6.2)%。结论:采用我科特有的微型导管塑型技术,应用4F(0.97mm)冠脉造影导管超选LAD并注入多聚乙烯微球血悬液,制作猪急性心肌梗死无复流模型,具有直观、简便、重复性好、创伤性小、闭胸、成功率高等优点,较动脉结扎后心肌染色等研究无复流的方法更直观,更接近临床急性心肌梗死无复流现象,为急性心肌梗死后心肌微循环障碍的研究提供了较好的实验动物模型。第二部分冠脉内不同剂量山莨菪碱与腺苷对猪急性心肌梗死后冠脉无复流现象影响的对比研究目的:本研究在建立约克猪无复流实验模型的基础上,采用腺苷做阳性对照,通过观察血流速度及心肌组织灌注分级,探讨冠脉内注入不同剂量山莨菪碱对冠脉无复流的影响,并评价冠脉内注射山莨菪碱对血流动力学和心功能的影响,为临床应用提供实验依据。方法:30头4±1个月龄的约克猪,共有24头约克猪达到稳态急性心肌梗死无复流模型,随机分为生理盐水(saline)组6头,山莨菪碱(anisodamine, Ani)组9头,腺苷(adenosine, Ade)组9头。应用4F JL3.5、JR4.0冠脉造影导管分别行CAG,观察冠状动脉走行及分支情况。无复流模型制成后,叁组分别即刻冠脉内分3次,每次分别给予生理盐水4ml、山莨菪碱2000μg、腺苷24μg冠脉内注射,每次间隔5分钟,于即刻、5、10分钟行CAG观察血流变化,应用TFC和QCA测量系统分别对叁组冠状动脉内给药后不同时间点血流速率帧数和TMPG定量分析比较。应用冠脉内血流导丝技术测定各组用药前后的APV、DSVR。应用5F四腔温敏球囊漂浮导管测量无复流形成后即刻、用药后即刻、5、10分钟后PCWP的变化,热稀释法测量CO。采用4F pigtail于用药前和用药后即刻、5、10分钟监测LVSP、LVEDP、左室内压上升最大速率(+dp/dtmax)和左室内压下降最大速率(-dp/dtmax),并对用药前后前壁导联ST段变化进行记录和分析。病理学检查同第一部分。结果:1冠脉内给予腺苷后较用药前TFC明显减少(P<0.05),和saline组各时间点同期比较,Ade组TFC明显减少(P均<0.05)。Ani组冠脉内给药后即刻、5、10分钟分别较给药前减少52.76%、64.73%、63.35%,且冠脉血流达到TIMI2+-3级(P<0.05),Ani组较Ade组改善血流更为明显,但未显出统计学差异(P>0.05)。2 Ani组:冠脉内应用腺苷6000ug后冠脉平均峰值血流速度及舒张期与收缩期峰值流速比值均明显增加,与用药前及生理盐水组相比均有显着性差异(P<0.05),而与Ade组相比无明显差异(P>0.05)。3 Ani组冠脉内给药后较用药前、Saline组和Ade组血压、冠脉平均压均明显升高,心率增快(P均<0.05)。Ani组和Ade组在冠脉内用药后PCWP、LVEDP均较用药前及生理盐水组明显降低(P<0.01),CO明显增加(P<0.01);两组间比较Ani组对血流动力学的影响持续时间较长。4Ani组和Ade组在冠脉内给药后LVSP、±dp/dtmax升高,均较saline组差异有显着性(P<0.05);与Ade组比较,LVSP升高有显着性差异(P<0.05),且用药后10分钟时CO及-dp/dtmax明显高于Ade组(P<0.05)。5 Ade组和Ani组在冠脉内给药后,ΣST较用药前和saline组均明显下降,(P<0.01)。Ani组在冠脉内给药后,ΣST下降明显(26.3±2.8mmvs 6.1±0.9mm, P<0.01)。Ani组最大ST段回降率78.3%,与腺苷组(75.6%)比较无显着差异(P>0.05)。山莨菪碱冠脉内给药后心率明显增快(P<0.05),但未见快速房性及室性心律失常。6无复流范围在saline、Ade组和Ani组分别为(54.7±7.2) %,(32.4±5.7)%和(30.9±5.2)%;心肌坏死面积在saline组、Ade组和Ani组分别为(36.4±6.2)%、(23.6±3.7)%和(21.4±3.3)%。Ade组和Ani组与saline组相比,无复流范围和心肌坏死面积均明显减少(P<0.01),而Ani组和Ade组相比无统计学差异, (P>0.05)。7冠脉内应用Ani 5分钟时6000ug较4000ug及2000ug时MCP及HR无明显变化(P>0.05),4000ug较2000ugTFC及TMPG有进一步改善,但无统计学差异,6000ug较4000ugTFC及TMPG有进一步改善,但无统计学差异(P>0.05),而与2000ug时有显着性差异(P<0.05)。结论:1冠脉内注射山莨菪碱可增加冠脉血流,提高冠脉平均灌注压,增加冠脉血流速度,在一定程度上逆转心肌梗死后无复流现象。2山莨菪碱在增加冠脉血流的同时,可改善血流动力学状态,亦有助于提高NRP模型猪的心室功能。3冠脉内注射山莨菪碱可通过增加微循环灌注,减少无复流面积,限制梗死面积的扩展,减少心肌微梗死面积,从而使NRP后整个心肌坏死面积缩小。4随着冠脉内应用山莨菪碱剂量增加(2000ug至6000ug)可进一步改善冠脉血流,但冠脉平均压和心率不随剂量的增加而明显增加。第叁部分冠脉内联合应用山莨菪碱和替罗非班对急性心肌梗死经皮冠脉介入术后无复流患者的疗效及安全性和可行性的评价目的:本研究以急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后出现无复流(no- reflow phenomenon,NRP)的患者为研究对象,应用校正TIMI计帧分级(cTFC)和心肌组织灌注分级(TMPG),评价冠脉内联合应用山莨菪碱(Anisodamine,Ani)和替罗非班(tirofiban)对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后NRP的疗效及安全性和可行性。方法:自2004年2月～2006年7月于我院接受急诊PCI治疗的252例初发AMI患者PCI术中表现有NRP的47例患者,男38例,女9例,年龄57-72岁,平均(63.6±11.7)岁;随机分为A组23例,男18例,女5例,年龄57-70岁,平均(62.8±12.4)岁;B组24例,男20例,女4例,年龄59-72岁(64.1±11.6)岁。A组冠脉内注射替罗非班10ug/kg,继以0.075ug.kg-1.min-1维持静脉滴注48小时,B组在A组治疗基础上加用山莨菪碱1500ug分次冠脉内注射。于给药后第1、3、10min行冠状动脉造影(CAG)。应用校正TIMI计帧分级(cTFC)和心肌组织灌注分级(TMPG),评价冠脉内联合应用山莨菪碱和替罗非班后不同时间点IRA再通后血流速率帧数和TMPG变化并与单用替罗非班组进行对比分析。应用PC Scout Monitor 90309进行有创血流动力学监测,比较冠脉内用药前、后不同时间点冠脉内压力、LVSP、LVEDP、PCWP、心率和ST段的变化。监测血小板聚集率和心肌酶。术后1周和6个月行心脏超声检查,测定室壁运动积分(WMS)、左室射血分数(LVEF)、心指数(CI)、每博指数(SVI)、左室舒张末期容积(LVEDV)和收缩末期容积(LVESV),评价患者的心功能变化。观察记录用药后不良反应并随访6个月内主要心脏恶性事件的发生率。结果:1两组间患者在年龄、男性比例、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、发病至再通时间、梗死前心绞痛、病变血管数、梗死部位、CK峰值、心功能Killip分级等方面均无显着性差异(P均>0.05)。2冠脉内注射替罗非班后明显增加PCI后的IRA血流速度,在给药后1、3和10min时测定的TIMI帧数分别为28.33±5.39、26.72±4.34和28.14±5.35,分别较给药前(85.24±11.52)减少66.8%、68.7%和67.0%(P均<0.001);冠脉TMPG由用药前的1.34±0.32级增加至2.61±0.27级,P<0.001;联合用药组冠脉内给药后TIMI帧数在1、3和10min时分别为24.16±5.32、22.23±5.21和24.78±4.92,较给药前(86.45±12.32)减少72.1%、74.3%和71.3%( P均<0.001);冠状动脉TMPG从术前1.17±0.34级增加到2.88±0.23级(P<0.001)与单用替罗非班组相比,P=0.036。联合用药组冠状动脉内给药后1、3和10min时与单用替罗非班组比较,TIMI帧数分别减少14.7%,16.8%和11.9%(P均<0.05)。3 A组用药后10min内未发现冠状动脉内压、心率明显变化,而冠脉内联合用药组冠状动脉内收缩压、冠状动脉内舒张压和冠状动脉内平均压均较用药前明显增高,并伴心率较用药前明显增加(平均增加15.2±3.6次/min),P<0.05)。4 A, B两组患者冠脉内用药后ST段均明显下降,分别由用药前的15.8±3.2mm/16.2±3.5mm下降至2.1±0.3mm/1.5±0.2mm, P<0.001。ST段回降率B组优于A组(91±8)% vs. (87±11)%,P=0.002,而且B组最大ST段回降时间明显短于A组6.7±2.6min vs. 10.3±3.2 min,P=0.0001。5 A、B两组术后6个月与术后1周相比心功能指标均明显改善,患者的WMSI、LVESV和LVEDV减少(B组分别为1.18±0.14 vs. 1.43±0.24,62±11ml vs. 82±14ml和135±16ml vs. 146±21ml,A组分别为1.28±0.18 vs.1.46±0.31,68±14 vs. 84±17和146±18 vs.155±23,P均<0.05);而LVEF、CI和SVI均明显增加(B组分别为55.4±5.2% vs. 43.8±5.2%, 3.76±0.52 L/min.m2 vs. 2.41±0.38 L/min.m2和54.7±8.4ml/m2 vs. 40.3±6.8ml/m2,A组分别为52.7±5.6 vs. 42.5±4.6,3.58±0.43vs. 2.38±0.42和52.8±8.2 vs. 39.7±7.2,P均<0.001),并且6个月时B组与A组比较WMSI,LVEF和LVEDV改善有显着性差异(1.18±0.14 vs. 1.28±0.18, 55.4±5.2 vs. 52.7±5.6和135±16 vs. 146±18), P均<0.05。6冠脉内应用山莨菪碱后除2例患者出现窦性心动过速外,未发现恶性心律失常(室速,室颤等)的发生,也无尿潴留,过敏反应发生。冠脉内给予替罗非班10ug/kg未发现冠脉壁造影剂滞留。维持静脉泵入0.075ug/kg/min 48小时,除一例出现穿刺部位出血经重新加压后止血外,未发现严重出血并发症。两组住院期间及术后1个月均无死亡、再次心梗、靶血管再次血运重建、心绞痛发生。结论:冠状动脉内联合应用山莨菪碱和替罗非班较单用替罗非班能进一步改善急性心肌梗死直接PCI术后开通IRA的无复流现象,进而改善无复流患者心功能,减少心脏恶性事件的发生,且安全易行,疗效确切,是治疗IRA介入后无复流现象的较好的药物组合。第四部分冠脉内应用山莨菪碱对急性心肌梗死介入治疗后心肌灌注分级无复流患者心室功能和收缩同步性的影响目的:探讨冠脉内注射山莨菪碱对急性心肌梗死介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗后心肌灌注分级(myocardial blush grade, MBG)无复流患者心肌灌注分级的影响,并探讨山莨菪碱对患者左心室功能和收缩同步性的影响。方法:2004年2月至2006年9月首次AMI发病12小时内行直接PCI治疗的患者258例(男207例、女51例),平均年龄(62.51±12.73)岁。根据MBG中无再流标准将MBG0～1级患者确定为无再流组54例(男40,女14例,平均年龄63.23±11.24)岁,随机分为A组,山莨菪碱组,27例(男20例,女7例,平均年龄64.23±12.27岁)。B组,无复流对照组,27例(男20例,女7例,平均年龄62.72±11.48)岁; PCI后即刻平均MBG分别为(0.59±0.09)级和0.56±0.08级,先以硝酸甘油(nitroglycerin, Nit)200μg冠脉内注入作为对照,10min后A组经指引导管冠脉内注射山莨菪碱2000ug/10ml,B组给予等量生理盐水,余治疗相同。于PCI后30分钟行左心室造影,测定心室容积、压力参数和室壁运动积分(WMS);AMI后1周时行平衡法核素心室造影,测定左室整体和局部收缩功能、舒张功能和收缩同步性参数;AMI后6个月随访时重复行心室造影和核素心室造影检查测定上述参数,同时随访并记录术后6个月内主要不良心脏事件(MACE)的发生率。结果:(1)A组患者在冠脉内应用山莨菪碱2000ug后MBG由0.59±0.09级增加到用药后的2.45±0.18级。(2) AMI-PCI后6个月随访时,A组左室收缩末容积指数、左心室舒张末期容积指数、WMS和左室舒张末期压均较B组明显降低[(40.53±8.12)ml/m2比(50.32±8.26)ml/m2, (80.13±9.74)ml/m2比(87.17±10.25)ml/m2, (8.24±1.31)比(10.23±1.82),(13.36±4.21) mm Hg (1mm Hg=0.133 kPa)比(16.38±3.21)mm Hg,P均<0.05];核素心室造影参数比较,A组左室射血分数、峰射血率和峰充盈率等参数均较B组明显增加[(44.02±5.86)%比(38.52±5.18)%, (1.86±0.09)EDV/s比(1.61±0.09) EDV/s, (2.19±0.32) EDV/s比(1. 78±0.17) EDV/s, P均<0.05]。(3) A组AMI-PCI后6个月LrEF2-LrEF8均分别较B组增加13.96 %、25.02 %、30.36 %、22.86%、27.67 %、22.07 %和18.71 % ( P均<0.05)。(4)相位分析示A组左室收缩同步性参数PS、FWHM和PSD亦均低于B组(46.04±8.93)°比(53.19±16.62)°, P<0.05;(23.02±6.27)°比(25.02±5.31)°, P>0.05; ( 7.92±4.12)°比(11.76±4.11)°, P < 0.05 ]。(5)在6个月随访期内, A组MACE发生率明显低于B组。结论:冠脉内注射山莨菪碱可明显改善AMI-PCI后心肌灌注水平,逆转无复流,改善无复流患者的左心室局部和整体收缩和舒张功能和增加左室收缩同步性,明显降低MACE发生率。
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