韩小焕(徐州市云龙区东苑社区卫生服务中心预防保健科221000)
【摘要】目的：探讨腹部带蒂皮瓣修复手外伤的综合护理的方法。方法：对39例实施腹部带蒂皮瓣修复手外伤患者进行综合护理，严密观察皮瓣血运、血管危象监测、创面感染预防、体位放置与肢体固定,功能锻炼等措施，结果：39例手外伤行腹部带蒂皮瓣术完全成活，平均住院28.5d，随访3个月～6个月，手部外观、功能满意，皮瓣感觉和运动功能恢复良好。结论：腹部带蒂皮瓣修复术后细致周密的护理工作很关键，是手功能恢复与否的决定因素之一。
【关键词】护理手外伤皮瓣修复
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0094-01
临床上手外伤合并深部组织损伤很常见，应用显微外科技术进行吻合血管神经的皮瓣移植，修复软组织缺损，保障手功能恢复技术日臻完善。腹部皮瓣为随意皮瓣,抗感染能力强、血供可靠、,面积大、皮肤质地较好、皮下组织丰富、容易成活,术后固定体位较舒适。2007年1月～2008年6月,我们采用腹部带蒂皮瓣移植修复手部软组织缺损39例,经精心护理,取得满意效果，现报告如下：
1临床资料
本组患者39例，其中男37例，女2例，年龄20-47岁，平均31.5岁。患者致伤原因包括：机械绞伤17例，挤压致伤14例，脱套及其他致伤8例。手外伤后软组织损伤严重，均有骨和肌腱外露。
2护理方法
2.1术前护理手外伤患者以青壮年居多，受伤后多数患者均有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理反应，担心手功能的缺陷或丧失，担心手术的疗效。向患者做好解释工作和心理安慰。协助做好各项术前检查，供皮区及患肢的皮肤准备。
2.2术后护理
2.2.1妥善固定
腹部皮瓣修复术后需卧床一周，避免患侧卧位，患肢制动。术后固定采用多头带包扎，压力均匀适度，防止皮瓣蒂部发生扭转和受压，以免影响移植皮瓣的血供。可让患者取平卧位或头部抬高20～30°，患肢下垫软枕防止患肢担空过久产生疲劳及慢性牵拉，引起皮瓣疼痛，撕脱，并利于静脉回流减轻肿胀。另外，要加强夜间护理，及时巡视病房，密切观察病情变化，注意睡眠或无意识动作时皮瓣蒂部发生扭转或皮瓣撕脱。
2.2.3局部保温
腹部带蒂皮瓣术后，皮温相对较低，遵医嘱予40-60W的烤灯持续保暖，烤灯距患肢皮瓣距离为30～40厘米，防止皮肤烫伤，烤灯用干净中单覆盖。室温25℃左右，湿度60%-70%，保持安静，室内禁止吸烟。温度过低及烟草中的尼古丁都易引起血管痉挛，影响皮瓣血运。
2.2.4皮瓣观察
皮瓣的颜色：术后移植皮瓣比健侧稍红，如发现色泽清紫，常提示静脉回流受阻；如色泽苍白，提示动脉供血不足；如色泽紫黑，提示动静脉同时栓塞。皮瓣温度：以手测试皮瓣局部温度，对比健侧手指温度及自身温度，判断局部血供情况。若皮瓣发凉，温差2度以上[1]
提示血管危象应尽快处理。适宜的环境温度有利于患者伤口的愈合，应保持室温23～25℃，湿度50％～60％。毛细血管充盈时间：细血管充盈时间能较好地反映组织微循环灌流情况，可用棉签轻压皮瓣1秒后松开。若在3—5秒内恢复为正常.否则均提示动脉供血障碍，应及时处理。皮瓣的肿胀观察：肿胀是由于创伤反应及血液循环重建后的血流动力学不平衡所致，一般手术后一周消退，如肿胀严重，应尽快查明原因，必要时手术探查。
2.2.5防止术后感染
术后感染易使创面撕脱、分离，往往会导致皮瓣移植失败。应及时遵医嘱给予抗生素，预防手术后感染。移植皮瓣两指之间纱布隔开以防溃烂。蒂部三角处常受压换药困难，但尤加强换药，保持创面敷料干燥清洁。
2.2.6抗凝药物的应用
显微外科一般术后使用抗凝药物，以改善微循环，如使用丹参，婴粟碱、低分子右旋糖、等药物。在使用药期间要注意观察是否有出血倾向，及时提供病情的动态信息。
2.2.7疼痛的护理
手部神经分布丰富，感觉灵敏，术后疼痛较剧烈，一般术后疼痛持续3～4d，以术后24h最为剧烈。目前我科使用内含曲马多、芬太尼等多种药物混合的PCA型止痛泵进行术后镇痛，此装置为自动控制型装置，可根据患者对疼痛耐受的个体差异，患者自行控制药液的输注剂量，以达到个体化用药的目的，取得最佳的镇痛效果。39例病例中有1例因术后使用镇痛泵，发生椎体外系反应，患肢肌张力增高抽动导致皮瓣挣脱，经二次手术修复。
2.2.8断蒂的护理腹部带蒂皮瓣断蒂需在皮瓣成活后，一般3周皮瓣与受区建立可靠血供联系方可断蒂，断蒂前要做阻流实验，即用橡皮管阻断皮瓣血流，观察局部温度颜色，如无缺血、皮瓣颜色红润，可逐渐延长阻断时间至2小时，如皮瓣远端血运良好，可断蒂[2]。
2.2.9早期功能锻炼，促进康复及早开展功能锻炼对患者的手功能恢复至关重要，可有效减少肌腱及关节囊黏连的发生。功能锻炼应循序渐进，术后1周，以活动健指为主，术后2-3周，鼓励患者下床活动，断蒂后，指导患者进行用力握拳和手的屈伸、内收、外展等活动以促进患指功能的康复。
2.2.10中药外治及理疗皮瓣断蒂后，在进行早期功能锻炼的同时，应用红外线理疗方法局部照射，活血化瘀，消炎消肿。同时进行局部中药熏洗治疗，可将手浸泡在38～41℃的中药液（以养血活血中药为主）中，并进行手指关节活动训练，每日2次，每次20min，以改善手的血液循环，缩短康复时间。
3小结
手外伤腹部带蒂皮瓣术后，细致的观察，精心的护理是确保皮瓣成活的关键。伤肢正确康复锻炼以及中药熏洗等传统方法的应用是促进肢体功能恢复的重要手段。
参考文献
[1]彭志芳.36例腹部带蒂皮瓣修复手外伤的护理体会[R].南华大学学报，2009,37(4)：89
[2]刘亚芳，潘小玲.腹部带蒂薄皮瓣修复手外伤患者的围手术期护理[R].实用临床医学，2007，8（10）：119—120