（河南省人民医院儿科河南郑州450003）
【摘要】目的：探讨临床分割教学法对我院儿科住院医师培训的的作用。方法：通过对我院2016年至今的儿科住院医师进行多层次分割查房、讲课及考核评估法，采用问卷调查的形式，了解其培训效果。结果：完成培训的儿科住院医师36人中，培训前仅有少数人有独立管理病人及值班经验。经过培训，大部分人积极参加了包括专业组大查房(94.4％)、疑难病例讨论（77.8%）、住院医师间讲课(91.7％)及教学晚查房(83.3％)等各种临床分割教学活动，与规培前相比参加率明显提高（P＜0.001）。绝大多数住院医师(88.9%)认为临床诊疗能力与规培前相比有明显提高（P＜0.001），并顺利通过了临床不同层次的考核。部分参加调查者认为在带教科研能力(33.3％,22.2%)和医患沟通方面(72.2％)虽然与规培前相比明显提高（P＜0.05，P＜0.001），但仍有欠缺，希望通过更多形式的教学活动得到进一步提高。教师带教能力亦有明显提高（P＜0.01）。结论：通过临床分割教学法，重视基本技能培训、开展分层教学对提高我院儿科住院医师的综合素质和竞争力有着重要意义。
【关键词】住院医师；规范化培训；临床分割教学法；作用；儿科；意义
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）30-0340-02
河南省人民医院儿科系全省三级甲等医院中较大的儿科住院医师规范化培训基地。近年来，住院医师规范化培训项目已在全国全面推进[1]。医院领导重视，指挥英明，各级医师带教热情高涨，接纳全省各地的越来越多不同背景的住院医师及研究生。面对基础不同的低年资住院医师群体，我们实行了教学改革，采用临床分割教学法结合原有的培训体系，以适应不同层次低年资住院医师的需求，是否能帮助他们顺利完成住院医师第一阶段的规范化培训和考核?为此，我们进行了一次针对儿科完成第2年儿科临床培训的临床一线住院医师的问卷调查，以期为未来改进住院医师培训工作提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
我院进入第2年儿科住院医师培训的临床一线住院医师，回顾性分析他们在2016年6月至2018年6月在本院儿科规范化培训完成的情况。
1.2方法与观察指标
通过多层次分割查房法、多层次分割讲课法及多层次分割考核评估法，采用问卷调查的方法，了解已完成第2年轮转的儿科临床一线医生在其间接受教学的形式、内容、自我评估及对教师的评估等。
1.3统计学处理
应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x-±s）表示。计数资料采用构成比进行统计描述，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1学生来源
2016—2018年我院儿科在册住院医师共计36人，其中男13人，女23人，年龄23～31岁，平均26.0±1.6岁；包括本院当年人职住院医师6人，本院临床型硕士研究生4人，我院儿科基地轮转住院医师18人，以及我院其他基地轮转住院医师8人。住院医师的学历构成：硕士毕业6人，本科生30人。
2.2既往学习及独立值班管理病人经历
34人（94.4%）在来我院儿科工作前曾有儿科实习经历，实习期3～20个月不等，其中10人的实习期多于1年。34人（94.4%）曾书写过住院大病历，19人（52.8%）接受过各种形式的心肺复苏术（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）、四大穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺）培训。而有独立管理病人、值班经历的人数则较少，分别为7人（19.4%）、5人（13.9%），多为硕士毕业者和在我院实习者。
2.3参加教学活动情况
所有住院医师均接受了规范的CPR、四大穿刺等操作培训，大多数住院医师第1年工作中曾有过实际操作经历。所有第1年住院医师均接受了规范的住院大病历培训，并完成了大病历书写考核（完成考核前每周至少1份），指导老师大多为病房轮转时的主治医师或高年资住院医师，也有部分来自教授查房、教学活动、研究生导师的指导。36人中有34人（94.4%）经常参加专业组三级医生大查房（每周一和周三上午），参加频率每周2次及以上。28人（77.8%）每两周参加一次疑难病例讨论（周五上午）。33人（91.7%）参加过住院医师／进修医师讲课，频率大多为每周1次；30人（83.3%）经常参加教学晚查房，大多为每周1次。未能经常参加以上教学活动的原因，多数为“临床太忙，没有时间”，与规培前比较有统计学意义（χ2=25.37，20.32，24.68，22.15，P＜0.001）（表1）。36人（100%）在第1年工作中得到过高年资住院医师和主治医师带教。
表1住院医师参加教学活动情况的比较
2.4自我评估
绝大多数人认为经过上面多层次分割教学，自己基础知识、基本技能及临床诊疗思维均有明显提高，分别为30人、29人、31人，与规培前比较有统计学意义（χ2=21.68，19.36，22.71，P＜0.001）（表2）。32人接受调查者认为自己在培训期内上岗能力（独立值班和管理病人的临床处理能力）得到了提高，与规培前相比较有统计学意义（χ2=22.15，P＜0.001）（表2）；但分析自己提高不够满意的原因时，有5人认为是因为“跟随值班所承担的责任及压力不够”，“值班所遇的突发事件不多”，“因跟随值班时忙于写大病历或病程而上级医师已经先行妥善处理”等等。认为在医患沟通力上有所提高者占72.2%，与规培前比较有统计学意义（χ2=18.75，P＜0.001）（表2），有12人（33.3%）认为带教能力有所提高，与未提高人数相比较有统计学意义（χ2=4.15，P＜0.05）（表2），8人（研究生和本院住院医师）认为科研能力有提高，与规培前比较有统计学意义（χ2=3.86，P＜0.05）（表2）。在分析带教、科研及医患沟通能力等没有提高的原因时，有18人（50%）选择“没人教，也不知道自己做得是否正确”，其余分别有4人、2人、1人选择“没时间学习总结”、“不会学习和总结”、“不知如何避免成为干活机器”。36人全部在第1年内通过辅助检查结果判读、问病史查体、临床思维、交待病情、技能和理论等多层次分割式考试。
2.5对教师评估
多数人提出自己的带教老师教学意识、授课力、查房力、考核能力及疑难病例讨论均有明显增强（分别为36、31、35、30、29人），与规培前比较有统计学意义（χ2=6.55，6.79，6.88，7.21，6.72，P＜0.01）（表3）。97.2%（35/36）的被调查者愿意参加定期组织的多层次分割教学，认为有必要对第1年住院医师开展基础培训。许多被调查者提出希望能在平日临床工作中渗透基础知识应用的讲解，更加结合临床实践讲解病例以及实际操作经验，更好的尽早完成全部轮转计划，以便增加教学及科研能力的培养。
3.讨论
我院儿科住院医师既往培养模式，少数科室在科室人员不够的情况下，不得不减少住院医师外出轮转的时间，从而影响了轮转计划的执行。另外由于培训教师少，能力有限，要对较多的临床住院医师规范化培训工作进行管理，因此，难免有力不从心之处，只能把对培训工作考核的重点主要放在医学理论考试方面，而对于在培训工作中占重要地位的临床能力操作的训练基本处于空白状态。再次，人际沟通能力的培养重视不够。住院医师培养计划中主要是政治思想、职业道德、临床实践、专业理论知识和外语。而近年来，医患关系紧张，只有专业技术而缺乏与患者相互沟通的能力是不够的。住院医师的培养不仅要重视医学知识的教育，还要重视学习与医师职业有关的人文社会科学知识，学会正确处理与各种病人、与医护人员之间的关系[2]。还有，带教能力培养、科研的积极性和创造性思维严重缺乏。临床任务繁重不能按时完成相关科室的轮转，临床轮转与培养计划脱节，参与科研的机会少，更谈不上创造能力的培养[3]。最后，住院医师培养计划没有统一的标准，评估机制尚不完善[4]。
因此，我院儿科住院医师规范化培训与世界先进水平及国内儿科临床需要还有一定的差距，我院儿科住院医师水平参差不齐，需求相差很大，而且儿科学覆盖面广、亚专业不同层次的需求多，患儿不能主诉、变化快病情复杂急重等，使得单一的临床教学方式不能满足所有住院医师培养的需要。而采取临床分割教学法，对不同的情况分割进行不同对待，在我院儿科住院医师培训中有很大的必要性。
研究发现，通过多层次分割教学法，提高了我院儿科教师的教学意识、授课力、查房能力、考核能力及疑难讨论能力，不仅使得规培学生的基本知识和技能明显提高，而且临床思维能力和上岗能力也有一定程度的提高，使得部分学生在医患沟通能力和教学科研能力上有了可喜的进步，但仍有升值的空间，需要我们进一步努力强化临床多层次分割教学中的基础知识应用的讲解，更加结合临床实践讲解病例以及实际操作经验，更好更快的完成全部轮转计划，以便增加医患处理、教学及科研能力的培养。
问渠哪得清如许？为有源头活水来。为尽快培养出更多更高质量优秀的儿科住院医师以满足日益严峻的儿科临床及教研市场的要求，本研究通过临床分割教学法对我院儿科住院医师的培养过程和考核评价等方面进行了必要的探索，寻找到具有我院特色的儿科住院医师规范化培训方案，为逐步缩小与名院培养目标的差距，使儿科住院医师毕业后能够成为主治医师，工作独当一面，在激烈的市场竞争中求得生存，与世界接轨奠定了基础。
【参考文献】
[1]祁敏,陈华江,魏显招,等.我国住院医师规范化培训现状分析与展望[J].中国高等医学教育,2013,27(4):7-8.
[2]张红妹.住院医师规范化培训存在问题分析与对策探索[J].中国医院管理,2013,33(11):58-59.
[3]李秋燕,肖龙华,刘华林,等.对当前住院医师规范化培训的问题分析与思考[J].中国卫生事业管理,2016,33(5):374-376.
[4]朱俊超,滕秀飞,杨延超,等.住院医师规范化培训的现状与探讨[J].基础医学教育,2018,20(5):391-393.