唐迎春荣琴(萍乡市第二人民医院外科江西萍乡337000)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)30-0259-02
【关键词】静脉高压症整体护理
门静脉高压症是由于门静脉血流受阻、血液瘀滞，导致门静脉压力增高的一组病理综合征。我国门静脉高压症90%的病因是肝硬变［1］。肝硬化门静脉高压症合并食道、胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症中最凶险的并发症，出血量大，死亡率高，手术危险性大。门静脉高压症手术主要针对食道、胃底静脉破裂大出血进行止血及纠正脾机能亢进，术后再出血、肝性脑病的危险性仍然存在，因此充分做好手术前后护理是十分重要的。从2005年8月～2009年9月，我科共收治30例门静脉高压症患者，经精心治疗与护理后，效果满意，现将体会介绍如下。
1临床资料
本组30例，男24例，女6例，年龄36～65岁，合并轻度黄疸6例，少量腹水15例，肝硬化27例，急诊手术2例，2例因病情危重未做手术自动出院，其余均行手术治疗，住院天数5～48天，治愈24例，好转4例，未愈2例。
2护理
2.1术前护理
2.1.1护理问题及原因
2.1.1.1焦虑、恐惧、紧张与多次住院、经济负担重、突然出血、担心预后、惧怕死亡有关。由于患者患病时间长、多次住院，若合并食道、胃底静脉曲张破裂出血，患者更会顾虑重重，精神紧张。许多患者表现为失眠、沉默、少语，易激动，心理负担、精神负担重。
2.1.1.2自我形象紊乱与病情反复，体力下降、治疗时间长需要长期照顾有关。由于肝硬化门脉高压症患者，肝功能往往受损，常须保肝治疗，而且治疗时间较长，有些患者产生对术前治疗方案的怀疑，不积极配合医疗护理工作，有的甚至表现出对手术的退却或放弃。
2.1.1.3潜在出血性休克危险与食道、胃底静脉曲张破裂大出血有关。由于肝功能损害，引起凝血机能障碍，脾机能亢进，导致血小板减少，因此，一旦发生出血，难以自止［1］。
2.1.1.4知识缺乏关于出血预防、饮食的要求、出院后的注意事项有关。术前需对患者进行肝功能检查，了解其肝脏受损程度，凝血功能及血常规是否正常等，根据多次化验结果进行综合判定，有些患者不理解，产生厌烦，甚至拒绝化验检查，影响术前准备工作的进行。有些患者缺乏术前饮食与疾病的关系，不能很好的调理饮食，影响手术的计划进展。
2.1.2护理措施
2.1.2.1耐心做好心理护理对于这种患者，我们应该加强与病人及其重要关系人的沟通，充分动员其社会力量支持、关心、帮助病人，同时做好安危的解释工作和有关的健康教育，消除或减轻其心理障碍。对待病员热情，同情，为其提供一个舒适、安静、清洁、无不良刺激的治疗环境。并且向其和家属详细解释疾病有关知识、各种检查、治疗及手术的目的、程序、效果等，使病人有良好的心理准备，能过积极配合治疗和护理，促进患者的康复。
2.1.2.2协助病人树立战胜疾病的信心主动向患者解释保肝治疗的重要性。例如蛋白质缺乏可影响伤口的愈合，凝血因子减少将会增加出血的危险性。肝组织具有很强大的再生能力，若术前能得到充分的治疗，使受损肝细胞得到修复，即使肝功能不能恢复正常，也可达到肝功能性代偿，手术的安全性亦相应提高［2］，从而调动病人积极性，配合性。如有1例患者，对自己的病情感到悲观、失望，经过耐心开导、劝解后，他终于积极配合治疗、护理，手术非常成功。
2.1.2.3密切观察生命体征的变化检查并备好三腔二囊管。遵医嘱定时监测患者的BP、P、R、cvp、记录24h尿量，有腹水的病员应该每天测量腹围一次，密切观察有无再次出血的可能。有2例患者出现上腹部不适，解黑便，乏力、头晕、冒汗、心率快（110次/min），遵医嘱及时加大止血剂用量，密切监测生命体征变化，绝对卧床等处理后症状缓解，未发生大出血。
2.1.2.4加强健康教育耐心解释术前肝功能检查，凝血功能、血常规的重要性，告诉患者高热量，高维生素，丰富蛋白质软食可促进受损细胞修复，提高肝脏的解毒能力。
2.2术后护理
2.2.1护理问题及原因
2.2.1.1舒适度的改变与术后切口疼痛及体位活动受限有关。术后随着麻醉药物药性的消失，病人对疼痛的敏感性逐渐增强，加上置管关系，体位的改变受到限制，影响病人的舒适度。
2.2.1.2活动无耐力与置多条引流管牵拉、乏力、伤口疼痛有关。术后患者带有多条引流管，翻身、活动时由于害怕引流管扭曲、受压、脱落，从而影响患者的活动度。
2.2.1.3思维过程改变与肝功能衰竭、血氨增加影响大脑代谢而并发肝性脑病有关。肝性脑病是肝脏疾病晚期肝功能严重衰竭引起的一种神经精神综合征，主要是由于肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起的氨中毒［3]。
2.2.1.4有感染的危险与引流不畅、手术切口有关，引流管引流不畅容易引起逆行感染。
2.2.1.5营养失调营养摄入低于机体需要量与大手术及术后禁食有关。由于手术创伤大，机体需要量增加，加上术后禁食，使营养的供给低于机体需要量。
2.2.1.6体液容积过多腹水与肝功能损害有关由于肝组织缺血缺氧而受损严重常引起腹水的形成。
2.2.1.7潜在性的并发症食管下端胃底静脉曲张后，此处被覆盖的粘膜变薄，易为粗糙食物或反流胃酸侵蚀所损伤，腹内压骤升容易引起术后再次出血。
2.2.2护理措施
2.2.2.1协助患者采取舒适体位全麻病员手术当天去枕、头便向一侧6h，断流术后生命体征平稳，第二天即可采取半卧位后高坐卧位；分流术后24-48h采取平卧位，避免过早体位变动致血管吻合口破裂。观察疼痛的范围、性质、持续时间，遵医嘱给予止痛剂观察疗效，关心体贴病人、分散注意力，降低对疼痛的敏感性。为病人提供一个整洁、温暖的病室。
2.2.2.2协助病人做好生活护理卧床期间注意保暖，每2h翻身、拍背1次，有节律地进行肢体运动，保持床铺整洁干燥。
2.2.2.3密切观察意识的变化注意有无肝性昏迷先兆，有1例患者因切口疼痛入睡困难，医嘱给予安定肌注后出现重复无意识动作，睡眠时间倒错，理解能力减退，双手有扑翼样震颤，及时给予减少蛋白质饮食，静脉滴注谷氨酸钠、复方氨基酸，生理盐水灌肠等处理后，症状好转，未发生肝性昏迷。
2.2.2.4保持引流管有效吸引严密观察引流液的性质及量并做好记录，每日无菌操作更换吸引器，妥善固定引流袋防止逆行感染。严密观察手术切口敷料是否清洁干燥，手术切口愈合是否良好。遵医嘱予以抗生素、止血剂等药物治疗。
2.2.2.5做好饮食指导工作术后2～3天，肠蠕动恢复后进清淡流质饮食，，进食后如无不适，改为半流质，逐渐改为高热量、高蛋白、高维生素软食，禁忌食用粗糙、坚硬、多刺、油炸、辛辣食物。肝功能不良者限制蛋白质的摄入，腹水者限制盐的摄入，饮食要有规律，少量多餐，以碳水化合物为主。
2.2.2.6密切观察尿量记录患者24h尿量，及时监测电解质，以防发生电解质紊乱。由于腹水吸收量每日不超过900ml，因此利尿不宜过猛，以每周体重减轻不超过2kg为宜。每天监测患者腹围一次，每周称体重一次。腹围测定部位作标记，注意每次在同一时间、采取同一体位在相同的部位测量。遵医嘱输入血浆、白蛋白。
2.2.2.7密切观察生命体征的变化心电监护监测病人的pBPR，中心静脉压。伤口敷料渗血情况、引流物的性状及量，发现异常出血应及时报告医生处理，并做好再次手术的准备。
3出院指导
避免过量劳累和过度活动，保证充分休息，一旦出现头晕、心慌、出汗等症状，应立即卧床休息；保持安静、乐观、稳定的情绪，避免精神紧张、抑郁；指导病人戒烟，劝其戒酒；注意自身防护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；定时复诊的重要性、时间，大出血时紧急就诊的途径和方法。
参考文献
[1]孙权.外科护理学.北京:人民卫生出版社，2002，218.
[2]寿楠海.肝功能障碍患者术前准备.实用外科杂志，1987，7（4）:175-176.
[3]吴秉铨.病理学.北京:北京医科大学出版社，2001，149.