黄伶仙赵贞春（上饶县人民医院江西上饶334100）
【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)35-0143-02
【摘要】目的探讨采用内镜下套扎治疗肝硬化食道静脉曲张的临床疗效。方法对50例肝硬化食道静脉曲张破裂出血的住院患者进行急诊或择期的内镜下套扎治疗，观察其再出血率，止血成功率及静脉曲张消失情况。结果食道静脉曲张破裂出血患者的急诊止血率100%，再出血率6%，止血成功率94%，静脉曲张消失率45%，红色征阳性消失率70%。结论内镜下套扎治疗是食道静脉曲张破裂出血止血的一种有效方法。
【关键词】肝硬化食道静脉曲张套扎术
食道静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症，发病急，死亡率和再出血率高，严重危害患者的生命。药物治疗、三腔二囊管压迫止血、注射硬化剂止血及外科断流、分流术是传统的治疗方法，存在着较多不足。采用内镜下套住治疗食道静脉曲张破裂出血在国内外引起广泛重视，并在临床取得一定疗效。我院从2006年1月至今对50例肝硬化合并食道静脉曲张破裂出血的患者进行了套扎治疗，现将结果总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料所有病例为2006年始我院住院的肝硬化患者，曾经或现有呕血或黑便史，均经胃镜检查证实有食道静脉曲张，排除胃静脉曲张，门脉高压性胃病及溃疡出血，合并胃癌，门静脉栓塞者，非肝硬化门脉高压所致出血。50例进行套扎的病人中，男性40例，女性10例；年龄最小35岁，最大64岁，平均49.5岁；乙型肝炎后肝硬化27例，丙型肝炎后肝硬化18例，酒精型肝硬化5例，均为失代偿期肝硬化患者。肝硬化病程4-25年，平均7年；肝功能按child分级，A级5例，B级30例，C级15例。
1.2静脉曲张程度内镜诊断标准按中华消化内镜学会2004年2月修订的食道静脉曲张内镜下分级标准分级[1]：轻度：EV呈直线形或略有迂曲（F1），中度：EV呈蛇形迂曲隆起（F2），重度：EV呈串珠状，结节状或瘤状（F3）。其中食道静脉曲张中度22例，重度28例。首次出血者12例，两次以上出血者38例；曾做过断流或分流术后再度曲张出血者5例。活动性出血者7例，红色征轻度6例，中度30例，重度14例。
1.3治疗方法套扎组采用富士公司产的WG88-FP电子胃镜及美国威林-库克公司六连发套扎器。术前咽部局麻，部分胃反应大或精神紧张者肌肉注射阿托品0.5mg，安定5mg。轻柔进镜后，了解食道，胃底，胃体，胃窦，十二指肠的情况。判断出血部位及食道静脉曲张程度，取出胃镜后，装上套扎器，再次进镜至贲门，套扎部位选择食道下段距齿状线以上2cm处对曲张静脉呈螺旋式由下向上逐次套扎。对活动性出血的静脉或红色征严重的静脉，取出血部位和/或下方1-2cm处进行套扎。套扎时套扎器前端与靶静脉充分接触，采用负压吸引，当曲张静脉被吸入套扎器前端且内镜视野呈现一片红色时，顺时针旋转牵引纽，橡皮圈即脱落并扎于静脉，随后逐步退镜且螺旋形分点套扎，每次套扎4-6个点。
1.4术后处理结扎当日禁食，次日流质，结扎后常规应用抑酸，止血药物，肝硬化的治疗按内科常规处理，两周后可重复套扎，直至曲张静脉消失。建议曲张静脉根治1月后复查胃镜，然后每隔3个月复查第2、3次胃镜；以后6-12个月内镜随访一次，只要发现食道曲张静脉就进入根治性套扎治疗，使之终生保持根治状态。
1.5疗效判断标准活动性出血病人经套扎或药物治疗后立即止血，且套扎后72小时内无活动性出血，为急性止血成功；一周后出血者为再出血，经治疗三个月无再出血者为止血成功。
食道静脉曲张程度疗效判断：EV消失：由F2或F3变成F0。减轻：EV曲张程度减轻1度。无效：EV曲张程度没有变化。曲张静脉红色征疗效判断：红色征消失，程度减轻及无效。
1.6统计学处理采用SPSS13.0软件包处理。计数资料采用x2检验，P＜0.05为有统计学意义。
2结果
套扎病人均于治疗后两周、一个月及三个月复查胃镜，其中套扎组共套扎68次，共计354个套扎点，平均每次套扎5.2个点。食道静脉曲张范围和程度套扎后较套扎前明显缩小和减轻（P＜0.05）,其中23例曲张静脉基本消失，消失率占46%，27例曲张静脉变瘪变细，有效率占54%。红色征由套扎前中度30例、重度14例、轻度6例，套扎后消失35例（70%），减轻15例（30%）.套扎前活动性出血7例，套扎后出血全停止，急诊止血率占100%。术后22例出现胸骨后不适或疼痛，但能耐受，未行处理，均在1-3天内消失，无明显吞咽困难等食道梗阻症状。7日后出血3例，再出血率6%，止血成功率94%
经统计分析套扎术病人在急性止血成功率，曲张静脉消失率，红色征消失率等方面的疗效有显著差异（P＜0.05＝）。
随访结果套扎后所有病人每半年进行一次电话随访。半年内无再出血病例，半年至1年再出血4例，占8%，1至2年再出血5例，占10%，再次出血患者不但出血呈明显减少，而且应用降降低门脉压和止血药治疗容易控制。
3讨论
晚期肝硬化的病人常死于肝硬化的并发症，其中以上消化道大出血为首要原因。上消化道出血又以食道静脉曲张破裂出血最多见[2]。目前国内外开展食道曲张静脉套扎术是预防和治疗肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血的有效方法。被结扎的曲张静脉继发形成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除曲张静脉。内镜下进行的食道静脉曲张套扎术是一种简单，快捷，能有效阻断肝硬化食道曲张静脉出血的一种手段，副作用少，临床观察表明内镜下套扎治疗肝硬化上消化道出血，无论是在急诊止血，止血成功方面还是曲张静脉消失，红色征程度减轻方面均有显著疗效。因此，肝硬化患者合并食道静脉曲张采用套扎治疗是一种值得大力推广的有效方法，但并非完全没有风险，作好疗效的预测分析，此项内镜介入疗法将能够减少患者静脉曲张出血发生次数，减少住院天数，提高生活质量。由于其疗效肯定，止血迅速，副作用少，且设备简单，操作方便，所以也较适用中型医院使用。
参考文献
[1]中华医学会消化内镜分会.食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003年）[J].中华消化内镜杂志，2004，21（3）：149-151.
[2]刘浔阳.食管胃底静脉曲张内镜治疗[M].北京：人民卫生出版社，2000.164-166.