彭丽华（南华大学附属第三医院湖南衡阳421900）
【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0015-02
外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC）是由假丝酵母菌感染引起的外阴阴道炎症，是最常见的妇女外阴阴道炎症之一。据国外文献报道，白假丝酵母菌的感染率达75.9%[1]，其中有40%~50%的妇女在一生之中有2次货2次以上症状发作。VVC经过治疗，临床症状和体征消失，真菌原检查连续3个周期均为阴性后症状重现，真菌原检查有呈阳性，则属复发，1年中4次或4次以上复发，称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrentvulvovaginalcandidiasis，RVVC）[2]。国内的相关报道虽然较少，但情况不容忽视。支原体感染在女性生殖道感染中发病率居第三位，为18.3%，其主要致病菌为解脲脲原体（ureapasmaurealyticum，Uu）占83.5%[3]，其次为人形支原体（mycoplasmahominis，Mh）。有关假丝酵母菌及支原体的混合感染的发生率，据报道近年来有上升的趋势。本研究通过对VVC和RVVC患者同时进行支原体培养，以比较二者混合感染率是否不同，现将结果报道如下。
一资料与方法
1.研究对象：选择2007年12月至2008年6月于衡东县人民医院妇产门诊就诊的典型RVVC患者73例为RVVC组，另选择同期单纯性VVC患者138例作为对照组，患者年龄为18-45岁，对照组患者平均年龄为31岁，RVVC组患者平均年龄为33岁。VVC和RVVC的诊断标准参照中华如产科原分会感染性疾病协作组2004年制定的“外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案）”[2]。
2.方法：参照文献[2]，所有研究对象均为行破片法半兰染色及支原体培养加药敏试验，对于RVVC组患者行真菌培养及药敏试验，培养结果行菌种鉴定。<1>主要试剂：沙氏培养基从中南大学湘雅二院检验科提供；ID-YS真菌鉴定及药敏试剂盒由长沙市天地人有限公司生产提供，支原体药敏试剂盒由珠海丽珠试剂有限公司生产提供。<2>试验步骤：①破片清耳兰染色筛查：取阴道后穹隆分泌物深片，经革兰染色镜下观察，可见孢子和（或）菌丝者阳性。另取2支无菌棉？子分别置于阴道后壁及宫颈管停留30s，醮取分泌物后迅速防回无菌管中，分别密封并及时送检避免标本干燥。②真菌培养、菌种鉴定及药敏试验：将阴道后穹窿棉拭子接种于沙氏培养基上，放置于35摄氏度温箱卵育，24h后观察有无菌落生长，有菌落生长者，深片做革兰染色，镜检证实为酵母菌者，进一步用ID-YST真菌管定卡进行菌种鉴定，同时按照MIC多孔微量平板真菌药敏测试盒使用说明进行真菌药敏测试，放置于35摄氏度温箱卵孵育，24h后观察结果。药敏判断标准参照1998年美国IVCCIS真菌体外药敏试验标准[4]。③支原体培养加药敏试验，将宫颈管棉？子按照支原体培养药敏试剂盒说明进行支原体培养加药敏试验。对照组仅做支原体培养加药敏试验，未行真菌培养及药敏试验。
3.统计学分析：应用spss13.0软件，对计数资料的实验结果进行统计学处理。
二结果
1．两组患者合并支原体感染情况的比较：RVVC组73例患者中，支原体培养为阳性者53例，阳性率为72.6%；对照组138例患者中，支原体培养为阳性者26例，阳性率18.8%，与RVVC组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.不同真菌检测法与支原体阳性率的关系：rvvc组73例玻片法革兰染色结果均为阳性，其中真菌沙氏培养基阳性39例，阴性34例。沙氏培养基的34例中，支原体培养阳性的24例，阴性10例，阳性率70.6%；两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
三讨论
VVC发病的常见诱因有妊娠、糖尿病，大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素其他诱因有胃肠道假丝酵母菌感染，应用避孕药，个人卫生习惯不良等。VVC经治疗后约有5%患者复发，部分复发病例有诱发因素，但大部分患者复发机制不明[5]。VVC的反复发生是否与其他感染同时存在而相互影响[6]，以及VVC的耐药问题，都越来越受到重视。
1.单纯性VVC和RVVC合并支原体感染存在差异：本研究发现，假丝酵母菌与支原体混合感染此例在RVVC患者中较单纯性VVC患者明显增高，提示假丝酵母菌与支原体可能存在协同作用。支原体感染的存在可能与VVC的复发有关，支原体可能是VVC复发和难以把治的因素，其机制可能与两者生长条件、致病机制及毒力有关。
假丝酵母菌在人体内为孢子、菌丝双相型，菌丝相比孢子相毒力更强。假丝酵母菌在PH值2～9之间均能生长，因为酵解糖产酸，通畅PH值<4.5，接近正常阴道PH值。当PH值升高，可促进菌丝相发育；Uu体外培养最适宜的pH值为6.0～6.5，Mh为6.6，均能分解胺使pH值升高，当pH值达到7.8以上，则造成生长抑制乃至死亡。支原体浸袭宫颈管后引起宫颈分泌物明显增多，常导致外阴阴道局部组织潮湿和温度升高，黏膜浸渍，可改变阴道内环境，促使假丝酵母菌向菌丝想转化。Uu利用其本身具有的尿素酶使尿素转化为NH3;Mh不发酵葡萄糖，但利用脂肪酸及氨基酸，尤其是精氨酸，产生ATP、CO2及NH3。急啊丝酵母菌解糖产酸提供能量，不产尿素酶，与支原体在能量的摄取上并无竞争。假丝酵母菌主要定植于阴道上皮细胞，产生IgA蛋白酶使sIgA失效，降低黏膜局部防御能力。而支原体主要浸袭宫颈管，也能产生IgA蛋白酶，从而消弱黏膜局部防御能力。两者寄居部位不同，在细胞上的受体不同，无空间障碍及竞争作用，且致病机制具有相似性，可能存在协同作用。
2.真菌培养及鉴定分型在诊断RVVC中的意义；通常真菌检查用10%的氢氧化钾作涂片镜检，阳性率仅30%～50%，由于芽孢及假菌丝革兰氏染色均阳性，染色镜检率可达90%以上；分泌物真菌培养在诊断中意义较大，但由于培养费时、成本较高，因此培养法并不常规应用，只有在出现阴道炎的临床症状，而显微镜检查阴性或反复复发，以及怀疑耐药菌株或非白假丝酵母菌感染时，采用培养法可提高诊断的准确性。常用真菌固体培养基包括尼克森培养基、沙氏培养基、琼脂和包含有肉汤或麦芽的培养基等。传统培养法的弊端有：（1）不同的微生物适合生长的培养基不同，因此部分微生物仅能鉴定出微生物的种类，而且限于已知。近年来可用假丝酵母菌显色培养基[7]、YBC卡、API条等酵母菌鉴定系统，能快速鉴定分型，极为方便。对于难治的、反复发生的真菌感染应该考虑以下一些因素：是否存在常见或不常见的发病诱因，是否出现耐药菌株，是否存在有混合感染。
综上所述，假丝酵母菌与支原体在RVVC的发病中极可能存在着协同关系，提示有必要再诊治RVVC时应尽量做菌株的鉴定分型加药敏，同时检测支原体，便于指导治疗。同样也可以推测在支原体感染的患者中，更易发生假丝酵母菌的感染，不仅由于支原体感染后改变阴道内环境使之更适于假丝酵母菌生长，而且由于患者长期使用抗生素，破坏正常阴道菌群，从而容易发生RVVC。因此，对于支原体感染的患者，应注意避免因滥用抗生素而造成耐药菌株的产生及RVVC的产生。对RVVC合并支原体感染的患者，使用抗生素要慎重。
参考文献
[1]VentoliniG,MichaelS,BaggishMS.Recurrentfungalvulcovaginitisanditsassociationwithvaginalbacterialcolonization.JGynecolSurg,2003,19:153-156.
[2]中华妇产科学分会感染性疾病协作组.外阴阴道念珠菌病诊治规范（草案）.中华妇女产科杂志，2004，39：430-431.
[3]刘素琴，李家峰，季福玲，等.性病门诊初诊者1999～2004年泌尿生殖道性病病原体检测结果分析.贵州医药，2006，130：655-656.
[4]吴绍熙.现代医学真菌学检验手册.2版.北京：中国协和医科大学出版社，2005：151-155，311-324.
[5]乐杰.妇产科学.6版.北京：人民卫生出版社，2003：259-260.
[6]李华信，刘云金，吕朝辉，等.泌尿生殖道支原体感染患者伴其他病原生物感染研究.国际检验医学杂志，2006，27：84-85.
[7]张晓梅，骆志成，武三卯，等.假丝酵母菌显色培养基鉴定阴道假丝酵母菌的应用评价.中国麻风皮肤病杂志，2000，16：153-155.