赵伟康继玲
(河南省传染病医院郑州市第六人民医院）河南郑州450015）
【中图分类号】R56【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)27-0104-02
【摘要】目的观察临床治疗咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CAV）的疗效，减少误诊误治。方法分析78例确诊为咳嗽变异性哮喘患者的临床特点及治疗方法。结果78例中治愈56例，显效14例，8例发展成慢性支气管哮喘。结论提高对咳嗽变异性哮喘的认识，扩展对咳嗽病因的鉴别诊断思路，联合应用吸入小剂量糖皮质激素加β激动剂、口服白三烯受体拮抗剂取得良好的疗效。
【关键词】变异性哮喘临床观察治疗方法
咳嗽变异性哮喘（CAV）,又名隐匿型哮喘、异型哮喘，是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，临床缺乏特异性，易被误诊和漏诊，故此应引起医务人员的重视。现将我院呼吸科2006年1月～2008年12月门诊治疗的78例CVA病例分析报道如下：
1对象与方法
1.1一般资料78例均为2006年1月～2008年12月门诊及住院患者，治咳嗽变异性哮喘78例，男性18例，女性60例；年龄最小者16岁，最大者71岁，平均（32±3）岁；病程1～8个月。
1.2临床表现所观察的患者均表现为程度不同的咳嗽，以夜间、清晨发作明显，运动或呼吸冷空气后均加重。其中刺激性咳嗽16例，咳白色粘痰者10例，有个人过敏史者11例。体检：咽部充血12例，肺部听诊呼吸音清晰者6例，呼吸音减低者8例，呼吸音粗糙者11例。胸片显示肺纹理增多、紊乱者4例。
1.3辅助检查78例患者白细胞计数正常，其中嗜酸细胞计数增高者36例，支原体抗体阳性者21例。肺功能仪检查肺通气功能及气道反应性，FEV1<80%预计值的12例，支气管扩张试验FEV1改善23.2%～36.5%；FEV1＞70%预计值66例，支气管激发试验FEV1下降17.7%～43.1%。
1.4诊断标准参照全国哮喘防治协作组1998年修订的咳嗽变异性哮喘诊断标准[1]：（1）咳嗽反复发作＞1个月，常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。（2）临床无感染症状或较长期抗生素治疗无效。（3）用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解是诊断本病的基本条件。（4）有个人或家族过敏史，气道反应性测定，变应原检测等可做辅助诊断。（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。
1.5误诊情况78例误诊4例，误诊疾病为反复呼吸道感染1例，支气管炎2例，慢性咽炎1例。确诊之前曾给予抗生素及止咳药物治疗。经详细询问病史结合临床表现及辅助检查确诊为咳嗽变异性哮喘。
2治疗
凡诊断为CVA患者均以激素治疗，强的松口服，20mg/天，口服3～7天，症状控制后逐渐减量至停用。加β激动剂（特布他林2.5mg～5mg，每次5～10min，每日2次雾化吸入），维持3～6个月。口服白三烯受体拮抗剂（順尔宁）；止咳平喘药氨茶碱口服等治疗。通过治疗，咳嗽症状有40例1周后消失，34例2周后消失。初始治疗时如合并感染，则同时加用抗生素；未合并感染可不用抗生素，但经上述治疗后症状控制不理想的，加用抗生素疗程2周。
3结果
3.1疗效判断有效：治疗两周后症状缓解，咳嗽明显减轻。治愈：治疗8个月观察2个月咳嗽无反复。无效：症状无改善并进行性发展。
3.2治疗结果78例患者中56例治愈，14例有效，8例发展成慢性支气管哮喘。
4讨论
CAV由Glauser于1972年首先提出，目前多数学者认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型，发病机理与哮喘大致相同，是一种由嗜酸性粒细胞、嗜碱粒细胞、肥大细胞等多种炎性细胞参与的气道非特异性慢性炎症[2]。近十年来其发病率及病死率均有所增高。咳嗽变异性哮喘是非典型哮喘中一种，临床表现主要以慢性咳嗽为主且无明显阳性体征，因此很容易被误诊为支气管炎等其他呼吸系统疾病。一方面主要与其本身表现不典型有关，另一方面与患者以及医生对疾病认识不到有关。
防止误诊的对策：（1）加强CVA相关知识的学习，特别是提高对哮喘发病机制和诊断标准的认识。（2）详细询问病史，了解发病起因、发病特点。对于无明显诱因咳嗽2个月以上，肺部无阳性体征，各项实验室检查正常，经抗生素治疗无效，而应用糖皮质激素等药物有效者，应高度警惕本病可能[3]。（3）做好疑诊病人，支气管扩张试验及激发试验，以明确诊断[4]。
CAV的本质是一种特殊类型的哮喘，具有哮喘的易反复性，因此治疗也应遵循长期、持续、规范、个体化的治疗原则。糖皮质激素强的松能稳定肥大细胞膜，抑制气道炎症反应，从而降低气道高反应性，减少腺体分泌，改善呼吸功能，为主要的抗炎药物，能缓解哮喘症状，防止病情的进一步恶化。
特布他林特布他林为一种选择性的短效β2受体激动剂，兼有促进纤毛运动，减轻支气管黏膜水肿，具有极强的支气管舒张作用，吸入后3min起效，是哮喘急性发作期按需使用的基础用药，它可通过对气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体的兴奋，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒及炎性介质的释放，降低微血管的通透性，增加气道上皮纤毛的摆动，抑制由内源性递质及黏膜纤毛清除加剧而引起的水肿，有利于肺泡内氧穿过肺泡膈弥散进入毛细血管，改善通气/血流比值，减少肺泡-动脉血氧分压，增加肺氧合。总之，通过对本组病人分析咳嗽变异型哮喘提高诊断是关键，综合治疗能够取得良好疗效。
哮喘发病机制的研究进展认为白三烯是哮喘反应中的主要炎性介质，其主要致病作用的成分为半胱氨酰白三烯（cycl.Ti），cycl.Ti作为一种高效炎症介质存在于哮喘患者的气道，其活性包括趋化炎性细胞，刺激黏膜分泌，增加血管通透性，直接收缩支气管平滑肌。国外的临床实践证实，白三烯受体拮抗剂是哮喘临床治疗中最有效的介质拮抗剂。顺尔宁是一种高选择半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，能特异性阻断白三烯与受体的结合，直接预防白三烯多肽所致的支气管平滑肌痉挛性收缩、血管通透性增高、气道水肿、粘液分泌增多；抑制白三烯多肽所产生的气道嗜酸性细胞浸润，从而减轻气道炎症，降低气道高反应性，抑制气道重塑及抗肺纤维化，改善哮喘患者肺功能。
参考文献
[1]全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规（试行）[S].中华儿科杂志,1998,36（12）:747.
[2]NimiA,AnmitaniR,SuzutiK,etalEosinophilicinflammationinCoughvariantasthma.[J].EurRespirJ,1998,11（5）:1064.
[3]王汝龙.治疗支气管哮喘药物新进展[J].中国全科医学,2002,5（3）:230～231.
[4]母双,何权瀛,陈燕文.支气管哮喘诊治状况调查与分析[J].中华结核和呼吸杂志,1998,21:601～603.