伯淑琼聂素香李爽
重庆市忠县人民医院妇产科404300
【摘要】目的：探讨俯卧手膝位护理方法对于矫正持续性胎方位不正的临床效果。方法：选择2015年1月至12月在我院临产至宫口开全或近开全（8cm以上），阴道检查胎方位为枕后位或枕横位且经过B超确认的产妇，根据其意愿同意行俯卧手膝位者列入观察组，同意常规处理者纳入对照组各142例；观察组指导产妇取俯卧手膝位，对照组常规据胎方位取同侧或对侧卧位或者徒手旋转胎方位等方法，比较两组的最后分娩方式与母婴结局以及产妇与家属对此次分娩体验的满意度。结果：观察组135例经阴道顺产，占95.1%，对照组75例经阴道顺产占52.8%；满意度观察组占比88.7%，对照组42.3%；另外，对照组比观察组第二产程明显延长，新生儿窒息率，会阴侧切、胎吸助产也相应增加，两组差异有显著意义（P<0.01）。结论：俯卧手膝位护理方法矫正持续性胎方位不正效果显著，可以降低难产率、提高产科质量，提高产妇及家属分娩满意度。
【关键词】俯卧手膝位；胎位不正；分娩
正文：世界卫生组织（WHO）建议剖宫产不应超过15%，若超过这一比例，其对母婴带来的伤害就会超过益处。在我国，尤其是基层医院，剖宫产率却居高不下，对产妇及新生儿的伤害不言而喻。胎头位置异常是引起难产的首要原因，枕后位和枕横位是头位分娩中最常见的异常胎位[1]，大多数是因为胎头俯曲不良所致。因此，矫正持续性胎方位不正是降低难产，减少剖宫产的关键.本文对我院248例出现有持续性胎方位不正的产妇分组进行俯卧手膝位体位护理观察和常规侧卧位或徒手旋转胎方位的护理方法进行总结，现报道如下：
1、资料和方法
1.1一般资料。2015年1月至2015年12月，选择在我院临产分娩的产妇进行临床观察，入选对象为头位，足月妃娠，孕期检查正常，决定阴道分娩者。产妇宫口开全或迈开全（8cm以上）；阴道检查发现胎方位仍为枕后位或枕横位，B超确诊属实。告知产妇及家属有两种方式可以选择，愿意参加者纳入观察组者，在病历上记录意愿，不愿意者纳入对照组。研究经医院伦理委员会批准，最终有142例产妇入选观察组，同时选取142例作为对照组观察。两组在年龄、平均孕周、胎儿质量方面比较，差异无统计学意义（p值>0.05），见表1。
表1观察组和实验组母婴一般情况比较
1.2方法：观察组将产妇据宫缩情况安置于待产室床位或多功能产床，对产妇本人及家属讲解实施体位的重要性及安全性，强调产妇腹部悬空，不能突然着床，避免腹部受压导致胎盘早剥。产妇俯卧，手掌或肘部着床，头偏向一侧或取自然舒适姿势，双腿分开与肩同宽，膝部着床与床面或90o角，胸部不需着床，相对舒适。助产士和家属在床旁两侧分别固定产妇手（肘）膝位置，头部、胸部、腹部下方均可放置软枕，30分钟后再次评估胎方位，观察期间严密监测胎心音，产程允许者可观察至1小时，产妇可用吸笔吸流质饮食保证能量供给。观察组产妇均在发现胎方位不正后通知课题组人员，由其负责观察至分娩结束；对照组根据常规观察处理，如取侧卧位，徒手旋转胎头至枕前位，及时记录两组分娩结局。
2、数据处理
统计分析软件采用SPSS17.0，两组间均数比较用U检验，两组间率的比较用卡方检验，p<0.05具有统计学意义。
3.结果
3.1观察组与对照组分娩结局比较（见表2），观察组顺产率明显高于对照组；产妇及家属满意率观察组满意126例，对照组满意60例；不满意对照组62例，明显高于观察组8例。
表2观察组与对照组分娩结局的比较
4、讨论：
采用俯卧手膝位护理方法矫正持续性胎方位不正效果显著，可以将其转为枕前位，并促使自然分娩。观察证实，产妇在宫口开全或迈开全时采用俯卧手膝位的方法，可以使入盆的胎头退出骨盆[2]。重新以枕前位入盆，利用体位优势，综合胎儿自身的重力、羊水浮力、子宫收缩的合力作用[3]。使胎儿与产道相适应最终顺利经阴道分娩。这种方法祟尚自然、非医疗干预、简单安全，提高产科质量[4]，降低了剖宫产率，有效地降低新生儿窒息率[5]，提高了产妇及家属分娩满意度。
4.1产妇分娩体位影响胎方位的机理。
文献[5]证明，俯卧手膝位能够地增加骨盘的出口径线，使产妇骨盆的产科径线增加10mm，骨盆出口前后径增加约20mm。胎儿是生活在羊水中的可动机体，产妇采用俯卧手膝位时，可使胎儿背部重心朝向下方即母体腹面，羊水产生的浮力与胎儿重力形成有效的偶力，使胎儿绕本身的轴产生旋转运动，从而由胎儿背部位于母体脊柱侧向母体下方转动，即转为胎儿背部朝向母体腹面，肢体带动胎儿头部，由枕后位转为枕前[6]。加之由于体位的改变，胎轴前移，避免胎轴与产轴成角，从而纠正枕后胎头俯屈不良现象。
利用上述机理，观察组有134例持续性持续性枕后位（枕横位）成功转至枕前位经阴道顺道，占94.9%，对照组经阴道分娩72例，占50.7%，两组间差异显著，P<0.01，另外，观察组常规徒手旋转胎方位不成功较多，可能与胎头在第二产程时先露位置多达坐骨棘水平以下，胎头旋转塑形较差有关。
4.2俯卧手膝位可减少新生儿窒息和阴道助产。
俯卧手膝位可以让胎方位转为正常枕前位，缩短第2产程时间，减少产后出血。采取手膝位时，子宫在重力作用下朝向母体腹面，解除了子宫对腹主动脉和盆腔血管的压迫，减轻了下腔静脉回流的压力，使子宫一胎盘胎儿灌注得到了改善，胎儿得到足够的氧气来承受宫缩时的短暂缺氧，有效地减少了新生儿窒息的发生率[7]。
表3显示，观察组较对照组降低了新生窒息发生率差异有统计学意义P<0.01，提示俯卧手膝位优于传统改变胎方位不正的方法。
4.3有关医院感染及产妇分娩体验满意度
在基层医院，持续性胎方位不正是剖宫产指征之一，产妇试产到宫口开全胎方位仍为枕后位或枕横位，临床医生会建议剖宫产结束分娩。因为在临床经验上认为持续性枕后位（枕横位）旋转胎位困难，顺产机会少，害怕因长久试产引发医疗纠纷。加之徒手旋转胎方位属阴道侵袭性操作，增加了医院感染机会。徒手旋转方位因枕先露部与骨盆适应时间相对较长，产瘤会随着产程延长越来越大，家属和产妇会认为胎儿头部产瘤或血肿就是因为操作者不当操作引起，在医患关系紧张的环境下，增加了医患纠纷。
俯卧手膝位护理方法减少了阴道操作机会，降低了医院感染，也减少了因反复阴道刺激引起会阴水肿、会阴皮肤皲裂的发生，进而降低了会阴侧切率。资料显示，观察组产妇及家属满意率显著高于对照组；胎儿头部产瘤大小相较观察组明显偏小，胎头血肿发生率也优于对照组。
综上所述，根据我们的观察比较，俯卧手膝位矫正持续性胎方位不正是有效的方法，可以降低剖宫产率，提高产妇分娩满意度，提高产科质量，对临床有积极意义。
参考文献：
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[2]任辉，常青，刘光会，江露。助产理论与实践[M]，1版。北京：人民军医出版社，2011：246。
[3]区照东，陈小兵，苏静等。产程中改变产妇体位矫正胎方位的探讨。中华妇产科杂志，1997，32（6）：529。
[4]由杨，冯迟。子宫剖宫产瘢痕妊娠的临床诊治分析[J]。河北医科大学学报，2012，33（7）：793-795。
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[7]凌萝达，顾美礼。头位难产[M]，2版。重庆：重庆出版社；2000：29。
[8]陈洁。孕妇体质量指数与不良妊娠结局的关系研究。[J]。河北医科大学学报，2012，33（8）：948-949。
作者简介：
伯淑琼（1975—）主管护师（助产士）本科从事产房助产工作20年；
聂素香（1968—）主任医师本科妇产科主任从事妇产科临床工作20余年