林美云
福建医科大学附属协和医院手术室福建福州350001
【摘要】随着胸腔镜手术和影像技术的发展，3D技术胸腔镜手术系统逐渐应用于临床手术，与传统胸腔镜手术系统相比，3D胸腔镜手术系统还原了真实视觉中的三维立体手术视野，使不同层面的血管、组织间隙之间的立体感更强，解剖位置更为明确。2014年8月~12月，我院共开展应用3D技术单孔胸腔镜肺叶切除术手术50余例，经积极的手术配合，取得满意效果。
【关键词】单操作孔；胸腔镜；肺叶切除术；3D技术；护理配合
电视辅助胸腔镜外科手术（Video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）已被广泛的应用于胸部疾病的诊断和治疗。目前，胸腔镜肺叶切除术的模式主要有3种，即传统的三操作孔电视胸腔镜手术（VATS）、两操作孔胸腔镜手术（double-portVATS）、单操作孔胸腔镜手术（single-portVATS）。2003年Migliore等[1]首次报道应用单孔胸腔镜技术诊断治疗非复杂胸膜相关疾病，如良性结节、胸腔积液、脓胸等。Jutley等[2]首次报道应用单孔胸腔镜技术完成右下肺叶切除术及淋巴结清扫。我院自2014年5月以来，开展单操作孔胸腔镜肺叶切除术。随着器械的不断改进和手术技巧的成熟，我院已开始应用3D技术进行单操作孔全胸腔镜肺叶切除手术，已成功完成50余例肺叶切除手术。现将该50例应用3D技术单孔全胸腔镜肺叶切除术的手术护理配合体会汇报如下。
1、临床资料：
本组共50例，男29例，女21例，年龄38~75岁，平均48岁。采用全身静吸复合麻醉，双腔气管插管，健肺通气。取健侧90°侧卧位，患侧在上，在腋前线和腋中线之间第5肋间隙作一3~5cm的手术操作孔。50例患者均应用3D技术行单操作孔肺叶切除手术及淋巴结清扫，手术时间3~5.5h，手术均在全胸腔镜下完成，无一例中转开胸，术后均安返病房。
2、术前准备：
2.1术前访视：术前1天巡回护士到病房访视患者，了解病情。向患者介绍手术、麻醉方法、注意事项，嘱患者放松心情，以此减轻患者对手术的心理恐惧，建立良好的护患关系。
2.2仪器及器械准备：德国蛇牌3D系统及3D眼镜、超声刀主机、电刀主机、吸引器；常规基础器械及开胸器械；30°蛇牌3D镜头、胸腔镜腔镜器械（2把腔镜肺叶钳、腔镜分离钳、电凝钩、腔镜吸引头）；双关节胸科加长器械（加长无损伤长弯、加长无损伤密斯特、加长卵圆钳）；腔镜关节直线切割缝合器（爱惜龙枪）及钉仓、5mm超声刀具及手柄、各型号Prolene线等。
3、护理配合：
3.1巡回护士配合：
3.1.1巡回护士检查冷光源、显示器、电刀主机、超声刀主机、吸引器等性能是否良好，做好常规术前准备[3]。
3.1.2患者进入手术间，认真核对患者，做好三查七对，进行术前预防性使用抗生素，协助麻醉医生做好麻醉。
3.1.3全身麻醉、双腔气管插管成功后，取健侧90°侧卧位，与器械护士共同清点台上物品并记录，常规消毒铺巾，连接好电刀、超声刀、吸引器、3D胸腔镜镜头及导光束。
3.1.4手术过程中密切观察患者的生命体征，及时供给台上所需物品。
3.2器械护士配合：
3.2.1按常规提前30分钟洗手上台，整理器械台，检查所有腔镜器械，与巡回护士共同唱点台上所有器械、敷料。
3.2.2按要求连接并固定好电刀、吸引器、电凝钩、超声刀、3D影像系统及导光束。备好热蒸馏水预热镜头，防止术中镜头起雾。
3.2.3递23#刀片于腋前线和腋中线之间第5肋间隙作一3~5cm的手术操作孔，置入切口保护器。
3.2.4扶镜手位于患者背侧，主刀位于患者腹侧。置入3D镜头探查胸腔、肺叶，主刀手指经切口探查肺部，确定肺部肿物所在的位置。
3.2.5递超声刀或电凝钩于根部游离相应的肺叶，暴露血管结构。使用腔镜关节头直线切割缝合器及钉仓（白钉）分别断肺静脉、肺动脉。
3.2.6递超声刀或电凝钩游离相应的肺叶间裂，使用腔镜关节头直线切割缝合器及钉仓（绿钉或蓝钉）切端叶间裂。
3.2.7递卵圆钳钳夹肺叶标本，置入自制标本袋内，从操作孔取出。解剖相应的支气管切端及肺肿物，送冰冻化验。根据冰冻结果，清扫相应的肺淋巴结。
3.2.8关胸前，常规进行温生理盐水冲洗胸腔，并进行试漏。置入胸管一根及Pig导管一根进行胸腔引流。固定好引流管，逐层关胸，常规进行再次点数。
4、护理体会：
4.1胸腔镜手术具有创伤小、术中出血少、病人痛苦小、住院时间短、恢复快、伤口美观等优点。单操作孔胸腔镜技术不仅具备以上有点，相对传统胸腔镜手术，还减少了切口数量，减少手术过程中对肋间神经的损伤，减轻了患者的痛苦。
4.2应用腔镜关节头直线切割缝合器及钉仓时，应注意：切割吻合血管时，切割缝合器钉仓为白钉；切割吻合肺组织时，切割缝合器钉仓为绿钉或蓝钉；切割吻合气管时，切割缝合器钉仓为绿钉。
4.3单孔胸腔镜技术存在如下缺点[4]：（1）只有一个切口，器械及胸腔镜均从此切口进入胸腔，存在器械件的相互干扰；（2）电凝钩或超声刀产生的烟雾无法顺利排出，镜头容易起雾；（3）对于部分病灶显露较差，操作困难，器械角度不够完美等。
4.4应用3D高清胸腔镜技术，相对于2D胸腔镜手术，2D胸腔镜只能呈现平面图形，无法呈现真实的立体感。而3D胸腔镜提供了高清的手术视野和深度感知，还原了真实视觉中的三维立体手术视野，且具有放大作用，能更好的感知肺血管的厚度及组织关系的层次感，有利于肺血管的解剖，可以最大限度的减少血管、组织的损伤。
参考文献：
[1]MiglioreM．Efficacyandsafelyofsingle-Trocartechniqueforminimallyinvasivesurgeryofthechestinthetrestmentofnoncomplexpleuraldisease[J]．JThoracCardiovascSurg，2003，126（5）：1681-1623．
[2]JutleyRS，KhalilMW，RoccoG．Uniportalvsstandardthree-portVATStechniqueforspontaneouspneumothorax：comparisonofpost-operativepainandresidualparaesthesia[J]．EurJCardiothoracSurg，2005，28（1）：43-46．
[3]姜慧萍．腹腔镜子宫切除术的护理配合[J]．护理与健康，2005，8（4）：287．
[4]车国卫，刘伦旭．单孔电视胸腔镜手术临床应用的现状与进展[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（2）：181-184．