黄梅县人民医院肿瘤外科湖北黄梅435500
【摘要】随着我国经济的发展和人民生活水平的提高,生活方式和膳食结构的改变,直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势，发病年龄逐渐年轻化。目前,直肠癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，手术是大多数直肠癌得到根治的前提。多指标直肠癌数据库的建立对直肠癌个体化手术治疗质量控制具有可行性;要达到直肠癌合理化手术、提高手术效果、减少手术并发症、改善手术后病人生命质量，应提倡专业医师负责制和专病医师负责制。
【关键词】直肠癌；手术治疗；护理方法
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0660-01
随着我国经济的发展和人民生活水平的提高,生活方式和膳食结构的改变,直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势，发病年龄逐渐年轻化。目前,直肠癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，手术是大多数直肠癌得到根治的前提。现将直肠癌手术治疗的有关临床研究进展简述如下。
1手术方法
1.1Miles手术
20世纪80年代我国的大肠癌的发病以直肠癌常见,一般研究显示［1］:70%～75%的大肠癌发生在直肠,直肠癌的70%左右发生在距肛缘8cm以内,用肛指可以检查出50%的大肠癌。在治疗上认为miles手术是中低位直肠癌治疗的金标准。该术式的腹部永久性人工肛门经典术式为左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处造瘘，结肠末端脱出钳夹外置活袖式外翻与皮肤缝合，形成蕈状凸出，配带粪袋。此术式有如下缺点：①人工肛门的位置不易掌握；②缝扎残端肠管边缘动脉或造瘘口太紧导致吻合口坏死；③肠管游离不充分,张力过大,与腹壁缝合不牢，肥胖或术后严重腹胀等均可导致肠管回缩，若轻度回缩,可经换药和扩肛治愈,否则需手术重新造瘘。④人工肛门术后水肿持续时间长；⑤排泄物、器具刺激易导致周围皮肤炎症；⑥裤带刺激突出的人工肛门，从而易感染。
1.2保肛手术
随着人们对直肠癌认识的增加、对生存质量要求的提高，同时医疗器械的迅猛发展，保肛手术得到了前所未有的突破。与Miles手术比较［2］,具有操作简单、手术时间短等优点,更重要的是避免了永久性人造肛门给患者带来的精神及肉体上的双重痛苦,且避免人工肛门的许多并发症,提高生存质量。保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术、各种拉出式直肠切除术、会阴部造瘘术等。如果肿瘤基底距肛门6cm，可行超低位双吻合技术保肛术；肿瘤基底距肛门5cm，可予改良Bacon术（结肠经肛门拉出术）、Parks术（结肠肛管吻合术）等；不管何种术式,必须保证近切缘(OW)、远切缘(AW)、外科切缘(EW)无癌细胞残留；保留肛门完整结构的内外括约肌,齿线上1cm黏膜及支配他们的血管和神经。但是如果不切实际的一味追求保肛，则会导致患者术后肛门坠胀感明显、大便失禁、排便困难、疼痛剧烈等并发症，不仅没有提高生活质量，反而让患者痛不欲生、生不如死。目前，下段直肠癌保肛一直是国内外争论的焦点。王昆华等［3］认为保肛治疗适应证应根据癌肿病期、大小、浸润深度、病理类型、距齿线距离等情况决定:①肿瘤距齿状线不少于2cm;直径<3cm,或小于肠周径的1/2,可被推动,癌周组织无浸润;②中、高分化癌;③术中病理排除癌细胞残留;④已有远处转移,预期生存期较短的病人,如具备保肛的局部条件且肿瘤已引起梗阻必须手术时;⑤高、中分化腺癌大于肠周径的1/2但≤3/4周,且距齿状线4cm以上;低分化腺癌、黏液腺癌,未浸透深肌层,环周度≤1/2周且距齿状线6cm以上;⑥近肛管部,但患者坚决拒绝Miles手术者。总之，保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位,在不降低根治原则的前提下最大限度的提高保肛机率,同时保留的肛门具有完整的感觉、控制功能；严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适应证是预防并发症和减少复发的关键。
1.3直肠癌的全系膜切除
全系膜切除(TME)的概念最早由英国的Heald提出,于1978年开始用全系膜切除的方式来进行直肠肿瘤的切除,并于1982年报道了治疗的结果。直肠在胚胎期有其系膜,发育完成后系膜成为直肠周围脂肪组织,它们借疏松筋膜与周围器官相隔,直肠癌的大部分局部浸润局限于此脂肪组织内，由盆筋膜脏层包绕直肠后方及侧方的的血管、淋巴、脂肪组织,称为直肠系膜，在明视下将直肠“系膜”和直肠一并锐性分离，这就是所谓的全系膜切除(TotalTME)。由于直肠癌在还没有区域或局部淋巴转移的情况下,直肠系膜中已存在癌细胞巢或癌结节；而这种系膜中的癌细胞播撒,不论是腹会阴切除术、保肛手术或扩大根治术,癌细胞都会遗留或种在手术野中,所以以往的直肠癌术后局部复发居高不下。而TME切除了存在于人直肠系膜中的肿瘤结节,这种结节可以存在于肿瘤上、下5cm范围,超过肿瘤向上下沿肠管侵犯的距离;切除保持完整的直肠系膜,避免撕裂包绕直肠的盆筋膜脏层,减少肿瘤的术中播散,保证了根治手术的质量,使局部复发率下降到前所未有的水平。有报告称采用TME后直肠癌的局部复发率可降到5%左右。另外TME操作不但保证了手术的根治性,也提高了手术的成功率,更使手术时自主神经的显露十分清晰,为进一步改善术后膀胱生殖功能提供了解剖学基础、创造了条件,从而使患者手术后的生活质量包括排便控制功能和泌尿生殖功能两方面都有了明显的提高。TME的手术操作不但降低了手术后的局部复发率,由于在正常解剖层次中操作,手术的创伤减小了,手术变得容易,手术时间缩短,术后恢复更快,实际上体现了微创的概念，这正是TME的重大意义之所在。
2护理方法
2.1护理评估患者会因身患直肠癌，担心治疗效果和复发、转移等，同时部分患者对手术了解不多，易产生恐惧、焦虑、紧张、疑虑、情绪低落等心理问题。建立和谐的医患关系。首先护理人员要主动与患者沟通，建立良好的护患关系，耐心细致回答患者的每一个问题；其次用通俗易懂的语言向患者讲解直肠癌的病因、病理、临床表现、治疗方法和预后，让患者了解和认识该病；然后向患者和家属介绍主治医师的资质、手术成功的经验，讲解治疗经过，术后可能出现的并发症，取得患者或家属的同意并签字；介绍手术成功的案例，并请手术成功的患者与之交流，现身说教。最后，创造良好的环境，保持病房内温度和湿度适宜。如患者担心的治疗效果及预后，护士应耐心向患者解释，增强病人战胜疾病的信心。
2.2对症护理
腹壁造瘘口的护理：每日用生理盐水棉球清洗腹壁造瘘口，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油，每日更换、清洗粪袋，保证粪袋无异味。术后保留肛门的护理：大便失禁的患者要口服思密达、阿托品等药物；多进食干性饮食；定期保留灌肠，每天晚上用500毫升软皂水灌肠，灌肠管选用气囊式导尿管，灌肠毕从气囊管注入空气10ml，以防灌肠液过早从肛门排出；每日进行两次自主提肛训练，每次自主提肛25次。
2.3饮食的护理直肠癌病人因胃肠功能不佳，因此建议多给患者进易消化的食物，加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。同时应鼓励其多进粗纤维易于消化的食物，纤维类食物可刺激肠的蠕动，也可缩短食物通过肠道的时间，减少粪便中致癌物质与肠黏膜接触的机会，将大便、毒素尽快排出体外。如天然的蔬菜、水果、谷类及豆类。蔬菜中的十字花科蔬菜含丰富抗氧化维生素C及胡萝卜素，可抑制致癌物质亚硝胺的合成，此类蔬菜包括花椰菜、芥菜、白菜等。《内经》说：“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”在扶正补虚的总则指导下，对直肠癌病人的食疗应做到营养化、多样化、均衡化。
直肠癌到目前为止发病机制仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关，手术仍是治疗的主要手段。患者一旦得知自己身患癌症，将会产生一系列生理、心理问题，严重影响患者的生活质量。针对患者容易出现的心理问题和术后易发生的并发症，采用积极地有效护理措施，可以消除患者心中的疑虑，使患者树立战胜疾病的信心，以良好的心态配合治疗。教育患者早期下床活动，促进血液循环，有效预防静脉淤血和静脉血栓的发生，通过营养干预，增强患者的体制抵抗力，提高了对手术的耐受性，减少感染等并发症的发生。
参考文献：
[1]鲁美蓉，李洪文。直肠癌术后化疗的护理体会[J].中外医疗，2010，（13）。
[2]匡亚飞。直肠癌32例的护理[J].中国误诊学杂志，2010，（32）。