李萍陕西职业技术学院
【摘要】建立、完善我国的新型农村合作医疗制度，既要从我国国情出发，同时也应借鉴国外的先进经验。本文选择了几个有代表性的国家进行论述分析，在对这些国家的农村医疗保险制度进行总结归纳的基础上，指出我们应借鉴世界各国的先进经验，建立
适合我国国情的新型农村合作医疗制度。
【关键词】农村医疗保险制度新型农村合作医疗启示
【中图分类号】C913.7【文献标识码】A【文章编号】1674－4810（2010）01－0171－02
我国的传统合作医疗制度作为农村居民医疗保障的形式之一，在历史发展过程中做出了巨大的贡献。然而随着农村经济改革的深入和经济体制的转型，20世纪70年代的合作医疗失去了其存在的制度基础，农村医疗服务的可及性大大降低，加上医疗费用增长过快，超过农民增收的幅度，因病致贫、因病返贫现象较为突出，广大农民的医疗保障成为严重的社会问题，重建合作医疗制度是解决农村医疗保障问题的重要途径。
十六大以后，新一届中央政府致力于提高农民医疗服务水平，进行了大胆的尝试。2002年，中共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（以下简称《决定》）后，2003年初，国务院办公厅转发了国家卫生厅等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知。这预示着农村合作医疗制度将再一次在全国范围内建立。计划到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，以减轻农村居民因病致贫、因病返贫带来的经济负担。如今，参加新农合的人口数又有新的增加，达到8.3亿，并且2008年在所有含农业人口的县（市、区）全部建立了新农合制度，提前两年实现了《决定》提出的目标。然而，我们的合作医疗在一定程度上与国外的农村医疗保险差距仍然很大，如何建立、完善我国的新型农村合作医疗制度并使之取得长足发展，而不至于陷入前两次合作医疗发展的困境？是当前最重要的一个问题，合作医疗的长远发展既要从我国国情出发，大力开展试点工作，同时也要借鉴国外的先进做法。
从世界范围来看，当前不少国家已经建立起了包括覆盖农村范围的医疗保险制度，这些国家在农村医疗保险制度方面具有一定的先进性，对于我国建立新型农村合作医疗制度无疑具有十分重要的借鉴意义。本文选择了几个有代表性国家的农村医疗保险进行论述，以期为我国的新型农村合作医疗制度的建设提供值得借鉴的地方。
一欧洲国家农村医疗保险制度的实施
德国的农村医疗保险制度。德国农村人口占全国总人口的15%，约930万（1990年）。①在德国，医疗保险制度主要有法定保险和志愿保险两种。99.7%的人参加法定保险，该保险属于强制性医疗保险，只有3%的特别富裕者可不参加法定医疗保险，参加志愿保险。法定保险分为两类，普通疾病保险和农业者疾病保险。普通疾病保险的参加对象主要为工人、职员、学生、特定的实习生、失业者、残疾者、养老金领取者等；而农业者疾病保险的参加对象主要为农业劳动者。农业者疾病保险的基金来源为农民个人缴纳的保险费，退休年老者的保险费由国家补助。保费缴纳的多少与收入挂钩，但所有参保农民均可获得同等的保险给付。同时，德国实行保险基金运营市场化。农民的健康保险业务由20家农民医疗和照料保险公司经营，参保农民可根据各公司的运营能力及业绩任选一家加入。这样不仅扩展了个人在福利领
域的决策权，也强化了农民医疗保险市场的适度竞争。
二东亚国家农村医疗保险制度的实施
日本的农村医疗保险制度。日本全国人口数为1.28亿（2005年），农村人口占23%，约2944万，人均产值30000美元（2005年）。②日本的医疗保险组织从大的方面来看，可分为两大类，一类是以产业工人、政府机关工作人员、公共事业人员等在职职工及其家属为对象的叫做“职工医疗保险”，亦称雇佣者医疗保险；另一类是以农民等为对象的叫做“国民健康保险”。国民健康保险的资金主要来自政府的补助，包括中央政府和地方政府的补助，个人交纳少部分保险费。政府对各医疗保险组织的经费补助数额因组织而异。以农业人口为主要对象的医疗保险组织得到政府的补助数额最大，占支出的50%。补贴资金的来源为中央政府占1/2，县政府及县以下的镇、村政府各占1/4。国民健康保险有一个较为健全的法制保障，在其经营管理的每一个环节中都有相应的法律制约。同时日本农村医疗保险和针对雇员的健康保险之间是相互独立的，不仅保险收入构成不同，保险费在他们的财源中所占的比重也不同，其中政府对农村医疗保险的投入比重较大。
三拉美国家农村医疗保险制度的实施
墨西哥的农村医疗保险制度。墨西哥的经济发展水平在发展中国家属中上等水平，全国共有两大医疗保险系统：一个是“全国职工社会保险协会”，主要对象是企业工人和农业工人；另一个是“国家职工社会保险协会”，主要对象是政府工作人员和文教科研人员。另外，还有一种对穷人的免费医疗救济，对象是城市和偏僻地区的贫困居民。①农业工人及其家属参加的全国职工社会保险协会的管理机构是理事会，由政府、雇主（含农场主）和雇员代表组成。协会主任由总统任命，协会代表大会是最高权力机构，由三方各派10名代表参加，每年1月和10月召开代表大会。同时协会还设有10名副主任和1名秘书长，分管各项具体业务，并向全国各州、地区派驻代表，负责协调工作。墨西哥农村医疗保险的基金来源主要是：一方面，农业工人的医疗保险基金来源为雇主和雇员交纳的资金和政府的少量补贴；另一方面，由于贫困农村居民的医疗服务由全国职工社会保险协会的农村事务部总协调员负责管理，由政府和协会签订协议，利用协会的人才和物力为没有能力支付医疗费用的贫困农民提供免费医疗救济，因此他们的费用全部由政府来负担。
四国外农村医疗保险制度对我国新型农村合作医疗制度的启示
1．提供法律保障
日本农村的国民健康保险的主要特点之一为先立法后实施，强调政府和其他社会团体在农村医疗保障中的责任。在其经营管理监督的每一个环节中都有相应的法律制约，法律制约的效应远大于权力制约的效应，能够保证机构的畅通运行。而我国农村合作医疗时兴时衰的一个重要原因就是没有法律的保障。目前，《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见》已经下发，但具体的用于指导实践的法律法规还没有颁布。因此，国家应尽快制定统一的新型农村合作医疗法规，以规定新型农村合作医疗的实施办法，规定参加合作医疗各方的权利和义务，使新型农村合作医疗在实施初就有法律保障，以保证该项政策的顺利实施和持续发展。
2．加强政府责任
医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的“公共产品”，它要面向全社会，惠及每一个居民。上述几个国家在实施该国的农村医疗保险中无不加强了政府的责任。这几个国家的共同特点是明确了政府在医疗保险上的职责。而我国传统农村合作医疗两次失败的主要原因也是因为缺失政府应尽的责任。因此政府的大力支持是建立新型农村合作医疗制度的根本和前提，政府应继续加大在新型农村合作医疗上的财政支持力度，保证财政配套资金的按时到位；尽快出台相关的法律法规，使新型农村合作医疗能得到法律的保障和监督，以促进新型农村合作医疗制度的规范、稳定和持续运行；对合作医疗管理单位和医疗单位要进行严格管理监督，特别是加强对基金筹集和支付情况的审查，合作医疗资金是农民的救命钱，一定要防止该项基金的流失和不当使用。
3．扩大新型农村合作医疗的统筹层次
国外许多国家的农村医疗保险都在全国范围内或全省范围内实行，覆盖面较广，参保人数较多，保证了农村医疗保险的管理能力和资金的抗风险能力，比较符合保险学的大数法则。我国农村现行的新型合作医疗与传统合作医疗的一个较大区别是，传统合作医疗一般以村或乡镇为统筹单位，而新型农村合作医疗改变过去以乡或村为单位统筹基金，采取以县为单位统筹基金，是一种适应新形势的制度安排。统筹范围的扩大，提高了合作医疗基金的抗风险能力。然而笔者认为，与国外许多国家相比，我国的新型农村合作医疗的统筹层次还是太低，县级统筹还是无法保障合作医疗基金的抗风险能力和调剂能力，无法真正解决农民的“因病致贫、因病返贫”问题。因此应逐步向省级统筹过渡，以提高合作医疗基金的抗风险能力，更好地为农民服务。建立更高保障能力的新型农村合作医疗制度，有助于早日实现与城镇基本医疗保险制度的接轨，实现城乡医疗保险的一体化发展。
4．逐步变自愿参加为强制参加
上述国外几个典型国家的农村医疗保险在实施中均要求农民强制参加，以保障医疗保险制度的持续运行。而我国新型农村合作医疗制度在实施初明确规定，农民以自愿的形式参加新型农村合作医疗。失去了国家政策的“强制”性威力，地方政府就容易借口财力困难而拖延以及农村居民可能重视不够，影响了该项制度的正常运行。同时自愿参加无法杜绝逆向选择，也就是说，生病的风险对于健康状况差的人群相对较大，这部分人群总是乐于参加，自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者。虽然新型农村合作医疗制度为了杜绝逆向选择，规定在自愿的基础上以户为单位参加，但这样也无法避免逆向选择，因为有些身体健康状况差、老人多的家庭会选择积极参加，而身体健康状况好、年轻人较多的家庭的参加积极性相对会差一些，这样势必会影响到新型农村合作医疗的参合率，以及导致合作医疗基金的透支。因此，新型农村合作医疗应该在实施中逐步变自愿参加为强制参加，这样既有助于切实为广大农民服务，又能促进新型农村合作医疗与城镇基本医疗保险的融合。
注释
①储振华.国外农村医疗保险制度实施政策［J］.国外医学，1994（3）：97～104
②赵晓强、张雪峰.国外农村医疗保险制度概况［J］.甘肃农业，2006（5）：236～237
参考文献
［1］蔡仁华等.发达国家医疗保险制度［M］.北京：时事出版社，2001
［2］宋连仲等.国外医疗保险制度比较研究［M］.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994
［3］乌日图.医疗保障制度国际比较［M］.北京：化学工业出版社，2004
［4］杨惠芳、陈才庚.墨西哥和巴西的农村医疗保险制度及其对中国建立农村新型合作医疗制度的几点启示［J］.拉丁美洲研究，2004（5）50～64