郭媛波朱君（南京陆军指挥学院门诊部江苏南京210045）
女,68岁.因背部疼痛6小时于2012年6月9日就诊门诊理疗科。诉既往多次背痛疼痛，给予拔火罐治疗好转，否认其他疾病史。追问病史，诉本次发病先有上腹痛，后转移整个背部均酸痛。查：BP100/70mmHg、Hr63次/分，两肺呼吸音清，心音强，各瓣膜未闻及病理性杂音，心电图提示：无Q波，无S-T段抬高。半小时后复查心电图无动态改变。不排除心肌梗死可能，给予硝酸甘油10mg舌下含服，患者出现恶心、呕吐，未能含下。建议患者立即上级医院诊治。患者本人否认冠心病可能，经家人劝解2小时后就诊三甲医院。查：神志清楚，精神尚可，BP86/50mmHg、Hr52次/分，心律齐，心音强，各瓣膜未闻及病理性杂音，复查心电图提示：大致正常心电图，急查心肌酶谱符合心肌梗死。收入院急行冠状动脉造影术，见：回旋支中段重度狭窄（术中植入1支架），前降支广泛弥漫病变。
讨论
急性心肌梗死是老年人常见的心血管常见的心血管疾病,也是了老年猝死常见原因之一，但老年人临床往往无症状或症状不典型，而且心电图改变也常不典型，以致不易做出早期诊断。有报道心电图和临床表现不典型者占13.4%～23.3％[1]。
分析不典型心电图产生机制：(1)梗死范围小，体表心电图反映不出来；(2)多处或对应性梗死，因梗死向量互相抵消，不出现梗死图形；(3)心内膜下心肌梗死表现为ST段下移及随后出现的T波改变；(4)AMI伴有室内传导障碍、心室肥厚或预激综合征时心电图表现不典型；(5)局限性高侧壁梗死，有时I、aVL不出现Q波，须将V4～6电极上移，1或2肋间才出现Q波；(6)正后壁梗死可仅在V3R、V1、V2出现R波增高，S波降低[2]。
老年人急性心肌梗死症状不典型原因：可能由于老年人机体反应逐渐降低，痛觉阈增高或对痛觉不敏感，或以其他表现如心力衰竭、心律失常等掩盖了胸痛，也可能是由于长期慢性冠状动脉供血不足，引起心脏神经病变，减弱或中断了神经传导[3],因而无典型胸骨后疼痛临床症状及表现，而表现为其他部位或器官不适疼痛。
因此，临床医生在遇到老年患者出现背痛、上腹痛、恶心呕吐、晕厥、抽搐、一过性意识障碍、突发咽痛、下颌痛、牙痛等症状时，要警惕心肌梗死可能，不可凭借1次心电图结果而否定心肌梗死可能，应及时动态观察心电图及心肌酶学。作为基层医务人员，应对急性心肌梗死症状变异要有足够认识，对疑似急性心肌梗死要及时转诊上级医院，以免造成漏诊或误诊，延误治疗时机。
参考文献
[1]董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，1993：951.
[2]杨振陆.急性心肌梗死不典型心电图表现23例临床探讨[J].中国现代药物应用，2010，（15）：32-33.
[3]姜瑾，顾平生.老年人急性心肌梗死临床特点探讨[J].中国临床医生，2004，11(1)：22—23.