葛东江魏长月王辉（山东潍坊解放军89医院全军创伤骨科研究所261021）
【摘要】目的回顾分析应用切开复位钢板螺钉内固定术治疗Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折的手术时机和手术疗效。方法对2011年7月至今共23例行切开复位钢板螺钉内固定治疗的Ⅱ～ⅢPilon骨折患者进行随访，平均年龄37岁，伤后至手术时间3小时～15天，治疗采用切开复位钢板螺钉内固定术，术后石膏托辅助固定4～8周。结果采用Mazur评分系统评估手术疗效，23例患者，优13例，良7例，中3例，优良率达92%。切口并发症3例中2例切口裂开，1例浅表感染，无深部感染。结论对Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折，应用切开复位胫骨远端解剖钢板螺钉内固定是合适的治疗方法之一。
【关键词】胫骨pilon骨折踝关节骨折钢板内固定
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）43-0126-02
Pilon骨折是指胫骨远端1/3涉及到胫骨关节面的骨折，多为高能量损伤，治疗困难，并发症发生率较高，自2011年至今共收治23例Ⅱ～Ⅲ型pilon骨折患者，利用胫骨远端解剖型解剖钢板固定，效果满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：23例Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折。男18例，女5例，年龄23～66岁，平均37岁，右侧13例，左侧10例。致伤原因:15例为车祸伤，8例为高空坠落伤。5例为开放性骨折，按Gustilo分型Ⅱ型15例，Ⅲ型8例，伤后距手术时间3小时～15天，平均9天。
1.2治疗方法：患者来院后如果局部软组织肿胀明显，给予托马氏架抬高患肢、静脉滴注20%甘露醇每日500ml2/日，或β-七叶皂甙钠每日10mg1/日，共3～5天，以减轻软组织肿胀。对于开放性骨折，急诊予清创，碘伏浸泡创面5min、生理盐水冲洗后缝合伤口，再予足量抗生素预防感染，后续同闭合伤口。来院时若伤处局部肿胀不明显者，可立即手术行切开复位内固定术。手术采用持续硬膜外麻醉，仰卧体位，上气压止血带，原则上先做腓骨侧骨折切开复位术，选择外侧偏后，纵形切口，用1/3管型钢板或重建钢板置后或外侧固定或克氏针固定腓骨，恢复腓骨长度，固定。再行胫骨切开复位内固定，选择内侧偏前纵形切口，远端足以显露关节间隙。钢板选用胫骨远端的解剖型钢板，置内侧或前侧固定，根据需要在钢板外附加螺钉和克氏针的固定。有1例取自体骨植骨。术后均用石膏托外固定4～8周。静脉滴注抗生素4～7天。去石膏后行主动非负重踝关节功能锻练，10周后根据恢复情况逐渐负重练习。
2结果
本组病例随访3～28个月，平均19个月。住院治疗15～40天，平均27天，胫骨愈合时间9～22周，平均14周。切口情况:有2例患者腓骨切口裂开、钢板裸露，经行局部转移皮瓣修复创面术后痊愈。1例胫侧切口浅表感染经口服抗生素，换药后伤口逐渐痊愈。本组无深部感染和骨不连病例。
采用Mazur踝关节和功能评分法［1］评估，本组术后评分70～98分，平均88分，按优（>92分）、良（87～92分）、中（65～86分）和差（<65分）4个等级。本组23例患者中优13例、良7例、中3例，优良率达92%。
3讨论
为选择理想的治疗方案和评价预后，须对Pilon骨折进行分类对于Ⅰ型的Pilon骨折，单纯的外固定能获得良好疗效。但对于Ⅱ型和Ⅲ型的Pilon骨折，由于存在关节面骨折的移位，手法复位难奏效，需行切开复位内固定，通常有二种方法:一是切开复位钢板螺钉内固定，切开复位钢板螺钉内固定由于其复位良好，内固定的稳定性充分，因此无需较长时间的外固定，便于早期的功能锻炼，踝关节功能恢复较理想。另一是有限切开复位内固定（螺钉、克氏针）结合外固定（石膏或支架），而有限切开内固定结合外固定需较长时间的外固定，易导致踝关节僵硬、钉道感染等并发症。
3.1手术治疗：
3.1.1切开复位内固定术：包括4个主要步骤，首先切开复位腓骨并做内固定，可参照以恢复胫骨远端的长度，主张对存在腓骨折者先以腓骨后缘的小腿外侧切口以显露腓骨折，准确复位后采用半管形钢板固定或2.5mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。其次重建胫骨下关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折断块，确定复位满意后，可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块。第三是干骺端骨质缺损处植骨，由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压，陷入干骺端松质骨内，导致了松质骨的压缩，Pilon骨折恢复关节面后常有骨缺损存在，应该移植松质骨填充骨折复位后留下的空腔。第四是连接胫骨干骺端和骨干，通常采用胫骨下端内侧或前侧用解剖型钢板固定技术，本组病例主要应用了V型钢板和三叶草钢板进行固定，效果满意。
3.1.2有限内固定结合外固定支架治疗：外固定支架具有操作简单、创伤小、且可牵引、复位、固定、加压、调整骨折端紧密度、便于早期功能活动等优点而受到青眯。国内罗从风等［2］首先报告有限内固定结合外固定支架治疗高能量Pilon骨折19例，术后有16例获得优良关节面复位（84.2%）；季滢瑶等［3］报告82例Pilon骨折患者，其中有限内固定结合“T”形超关节外固定架治疗35例，经6个月～5年随访，有限内固定结合外固架组疗效最佳，且并发症发生率最低，认为该固定方法能较好地恢复踝关节功能，显著减少医源性并发症的发生，可作为治疗Pilon骨折的首选方法。
3.2并发症的预防：
切口问题是切开复位钢板螺钉内固定存在的主要问题，这与手术时机、切口选择和钢板位置有很大关系，Sirkin等［4］认为就时间应选择急诊或在伤后7～12天手术，本组病例均在外伤后4小时～13天尚无明显肿胀或肿胀明显消退后进行手术。切口选择上，腓骨切口在外侧偏后，胫骨切口在内侧偏前，保证两切口间距离大于8cm。钢板放置位置，腓骨在外侧或后侧，胫骨一般在内侧。这些措施明显减少了切口并发症。复位顺序，一般先做腓骨侧切开复位，因为腓骨长度对复位参照意义更大，而胫骨远端的骨折常伴有压缩，其长度难以参照，所以先复腓骨再复胫骨。是否植骨视情况而言，Ⅱ型的骨折一般复位后无需植骨，但部分复位后骨折端有缺损，本组有1例做了充填植骨，以避免复位的丢失、延迟愈合及骨不连的发生。石膏外固定常为必要，时间一般6～8周为宜，过长不利踝关节功能恢复。6～8周在骨折端应有较好的稳定性，去石膏后行非负重功能锻炼，本组有3例患者在4周后即拆石膏行功能锻炼，未见复位丢失，踝关节功能良好。
总之，胫骨的Pilon骨折在治疗上是一个难题，目前没有一种治疗方法能针对所有类型的Pilon骨折。因此存在着治疗的多样性，而治疗的并发症取决于骨折的严重程度、软组织损伤情况和治疗方法这3个因素。根据骨折的类型，软组织条件来选择一个上策的治疗方法是临床医师所面临的问题，通过本组病例的初步分析，我们感到对Ⅱ～Ⅲ型型骨折采用切开复位钢板螺钉内固定是合理的，骨折后踝关节能恢复正常解剖结构。
参考文献
[1]MazurJM，SchwartzE，SimonSK.Anklearthrodesis:long-termfollow-upwithgaitanalysis.JBoneJointSung（Am），1979，61:964-975.
[2]TeenySM，WissDA.Openreductionandinternalfixztionoftibialpla-fondfractures:variablescontributingtopoorresultsandcomplications.ClinOrthop，1993，292:108-117.
[3]RuediTp，AllgowerM.Theoperativetreatmentofintra-articularfrac-turesofthelowerendofthetibia.ClinOrthop，1979，138:105-1
[4]SirkinM，SandersR，DipasqualeT，etal.Astagedprotocolforsofttis-suemanagementinthetreatmentofcomplexpilonfractures.JorthopTrauma，1999，13:78-84.