杨彩云（黑龙江省五常市第二人民医院150223）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0251-02
小儿蛛网膜下腔阻滞
1.1解剖特点
1.1.1小儿脊髓的终止部位与成人明显不同。一般成人脊髓终止于腰1(L1)椎体；婴儿脊髓终止于L3椎体；而在一些早产儿甚至足月婴儿，脊髓尾端较普通婴儿更低。
1.1.2婴幼儿的腰穿都应该选在L4～L5或L5～S1椎间隙进行，以避免损伤脊髓。不同年龄小儿进行蛛网膜下腔阻滞时，应注意脊髓圆锥的高度。
1.2适应证和禁忌证
1.2.1适应证:早产儿和婴幼儿疝修补术或下肢手术麻醉。
1.2.2禁忌证:①穿刺部位感染；②出凝血疾病。
1.3操作技术
1.3.1准备麻醉机、气管插管等物品，建立可靠的静脉通路。
1.3.2穿刺体位常为侧卧位，以患侧在下为好，屈髋屈膝，颈部不屈。会阴部手术、新生儿和较小的婴幼儿，可采用坐位穿刺，但需有助手用手掌支撑患儿头部并保持气道通畅。
1.3.3确定L4～L5或L5～S1椎间隙穿刺点后，消毒皮肤并覆盖无菌孔巾。
1.3.4行局部皮内及皮下浸润麻醉，针穿刺通过黄韧带及硬脊膜可有明显的穿破手感，拔出芯针，观察是否有脑脊液流出，穿刺针斜面朝向侧方。
1.3.5一旦有脑脊液流出，以0.2ml/s的速度注射含糖重比重丁卡因0.4～0.6mg/kg，加入0.1ml的1:1000肾上腺素，或重比重含糖0.5%布比卡因或0.5%罗哌卡因0.3～0.5mg/kg。1～2分钟后出现腰麻征，维持约2小时。
1.3.6皮肤至蛛网膜下腔的距离5～8岁为3.5cm±0.5cm，9～12岁为4.2cm±0.5cm。
1.4并发症及其防治
1.4.1阻滞平面过高
(1)小儿实施蛛网膜下腔阻滞易发生阻滞平面过高，可能与药物用量相对较大以及脑脊液循环较快有关；新生儿脊柱生理弯曲尚未形成，局麻药容易随脑脊液扩散。
(2)注意事项:①用药量应准确无误；②向头侧注药时控制注药速度小于0.2ml/s；③及时调整体位，控制阻滞平面上升；④选择5岁以上为宜；⑤虚弱、脱水病儿应在适当纠治后才能实施蛛网膜下腔阻滞；⑥及时有效吸氧。
1.4.2恶心呕吐
(1)麻醉平面过高使副交感神经张力增高，胃肠道蠕动增强；低血压导致脑供血不足均是发生恶心呕吐的原因。
(2)注意事项:①及时调整体位，控制平面上升；②避免低血压；③阿托品、咪哒唑仑、氟哌利多等可预防发生或减轻症状。
1.4.3蛛网膜下腔阻滞后头痛
(1)引起头痛的主要原因与脑脊液经刺破的硬膜孔流失有关，也与穿刺针粗细有关。
(2)穿刺针斜面与韧带纤维之间的关系对发生头痛起重要作用:①斜面与韧带纤维垂直(斜面朝向头侧或尾侧)，由于较多纤维被切割，扩大了硬膜穿刺孔，增加脑脊液外流量；②斜面与韧带纤维平行(斜面朝向侧侧)，硬膜穿刺孔较小，脑脊液外流量减少。
(3)蛛网膜下腔阻滞后头痛亦可由某些物质(例如滑石粉等)被带入蛛网膜下腔，促使脑脊液生成增快，颅内压升高而引起。
(4)治疗措施:①止痛药、卧床、补液，可试用0.45%氯化钠或2.5%葡萄糖液等低渗液静脉点滴；②静脉注射稀释的苯甲酸钠咖啡因125mg；③生理盐水10～20ml注于硬膜外腔；④对症状严重者，可采用自体血硬膜外充垫治疗。
(5)预防措施:①严格无菌操作，防止消毒液或滑石粉进入蛛网膜下腔；②术中适量补液，避免血容量不足；③选用细针穿刺；④选用笔尖式穿刺针。
2小儿硬膜外腔阻滞
2.1解剖特点
2.1.1腰部硬膜外腔阻滞较多地用于小儿，穿刺层次感分明，黄韧带弹性良好。
2.1.2椎管内脂肪组织较为疏松，有利于药液扩散。椎间孔相对通畅，药液也容易经椎旁间腔扩散。
2.2适应证和禁忌证
2.2.1适应证:①小儿下腹部手术、盆腔手术、下肢手术的麻醉；②术后镇痛。
2.2.2禁忌证:①穿刺部位感染；②出凝血疾病。
3操作技术
3.1患儿侧卧位，确定穿刺间隙，穿刺点应根据手术部位做出确定。
3.2用碘伏或新洁尔灭消毒皮肤，用5cm长18号硬膜外穿刺针，缓慢进针，稍有阻力感时，连接带有生理盐水(首选)或空气的注射器，边进针边对注射器芯加压，并仔细体会层次，出现阻力消失后，回抽无血、无脑脊液。
3.3如需置入硬膜外导管则大多向头侧，深度约2～3cm，退出硬膜外穿刺针同时须保持住导管防止同穿刺针一起退出。
3.4腰段常用正中途径，胸段多用旁正中途径。
3.5局麻药及剂量:常用药物为0.7%～1.5%利多卡因、0.1%～0.2%丁卡因、0.25%～0.5%布比卡因。一次性药物总量:利多卡因剂量为8～10mg/kg，丁卡因1.2～2.0mg/kg，布比卡因1.5～2mg/kg；用混合液时剂量要相应减少，加入肾上腺素(5μg/ml)可明显延长药效时间；试验剂量约为总量的1/4。
4并发症及防治
4.1局麻药毒性反应小儿所需药量相对大于成人，且硬膜外具有较丰富的静脉丛在实施过程中应予注意。预防措施:①严格掌握用药剂量，使用最小的有效量；②穿刺及置管轻柔，避免损伤，少量出血可注入含1:200000肾上腺素的生理盐水，有多量血性液抽出，应予以放弃而改用其他麻醉方法；③麻醉前使用苯二氮革类或巴比妥类药能减轻局麻药的毒性反应。
4.2误入蛛网膜下腔硬膜外穿刺时，如果未及时发现穿刺针刺破硬膜，尤其当插入的塑料导管误入蛛网膜下隙而未被及时发现，就有可能发生局麻药意外注入蛛网膜下隙，导致高阻滞平面或全脊麻。小儿椎管穿刺各解剖层的手感一般比较明显，只要操作轻柔仔细，可避免该并发症的发生。一旦发生处理要点在于维护呼吸和循环功能的稳定，出现心搏骤停应按心肺复苏处理。
4.3神经损伤硬膜外隙阻滞可引起一些神经并发症，究其原因多与操作不够轻柔、导管置入方法欠妥或置入方向偏向身体侧方或反复穿刺有关。神经根损伤、脊髓损伤、蛛网膜炎、脊髓前动脉栓塞、硬膜外隙血肿等均可产生不同程度的临床症状，及时诊断、及时治疗是处理该并发症的重要原则。
参考文献
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