茅卫兵江飞朱圣洁徐健
（南通市第四人民医院江苏南通226005）
【摘要】目的：探讨rTMS治疗老年抑郁症首次发病患者的有效性及安全性。方法：采用随机、单盲对照法，将63例年龄大于60岁的抑郁症首发患者分为rTMS组和氟西汀组，两组均服用氟西汀20mg/d，rTMS组加用6周rTMS真性刺激，以10Hz、90％运动阈值刺激患者左前额叶背外侧，氟西汀组加用6周rTMS伪刺激治疗。治疗前后用汉密顿抑郁量表(HAMD-17)和副反应量表(TESS)评价疗效和不良反应。结果：实际完成观察63例，其中rTMS组31例，氟西汀组32例。治疗第1周末，rTMS组的HAMD总分较治疗前明显下降（P﹤O.01），有效率及减分率均高于氟西汀组（P﹤O.05）。氟西汀组HAMD总分在治疗第2周末较治疗前明显下降（P﹤O.01）；治疗第1,2周末，rTMS组有效率高于氟西汀组，组间差异均有统计学意义（P﹤O.05）。治疗第4,6周末，rTMS组治愈率高于氟西汀组，组间差异均有统计学意义（P﹤O.05），而两组有效率的差异无统计学意义（P>O.05）。两组患者出现药物不良反应者各4例，差异无统计学意义（P>O.05）。结论：rTMS联合氟西汀治疗老年首发抑郁症患者起效较快、安全、疗效肯定,治愈率更高。
【关键词】抑郁症；老年人；氟西汀；重复经颅磁刺激
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）09-0037-03
Theefficacyandtolerabilitylofrepetitivetranseranialmagneticstimulation(rTMS)combinedwithfluoxetineintreatmentofelderlypatientswithfirst-episodedepression
MaoWeibing,JiangFei,ZhuShengjie,XuJian.TheForthHospitalofNantong,Nantong226005,China
【Abstract】ObjectiveTostudytheefficacyandsafetyofrepetitivetranseranialmagneticstimulation(rTMS)combinedwithfluoxetineintreatingtheelderlypatientswithfirst-episodedepression.MethodsArandom,singleblindstudywasconductedin63first-episodedepressivepatientsaged60yearsorover.Thepatientswereassignedtofluoxetinetreatment(20mg/d)incombinationwithasix-weekperiodofeitherrTMS(rTMSgroup)orshamprocedure(fluoxetinegroup)onleftdorsolateralprefrontcortex(10Hz,90%motorthreshold).Theefficacywasevaluatedwiththehumiltonratingscalefordepression(HAMD).ThesafetyprofileswereassessedwithTESS.Results63caseswerefinishedthestudy.Attheendofweeks1,significantlymoreHAMDscorereductionwasinrTMSgroupthaninfiuoxetinegroup.Atweeks1and2,theresponseratesinrTMSgroupweresignificantlyhigherthanfluoxetinegroup(P﹤0.01).Atweeks4and6,theremissionratesinrTMSgroupweresignificantlyhigherthanfluoxetinegroup(P﹤0.01),theresponserateswerenotsignificant(P>O.05).ConclusionrTMSisanewoptionfortheelderlydepressionpatients.
【Keywords】Depression;Aged;Fluoxetine;Repetitivetranseranialmagneticstimulation(rTMS)
随着社会的老龄化，老年人口不断增加，老年抑郁症的患病率也呈现上升趋势，这引起了医学界的广泛重视和关注。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）作为一线的抗抑郁剂在临床上被广泛使用，但此类药物一般都有2～4周的起效期，不能快速控制症状，使患者的依从性受到影响。重复经颅磁刺激（rTMS）是近年兴起的一种物理疗法，能够影响大脑功能，而且无创、安全，目前越来越多地被应用于抑郁症等多种疾病的治疗[1]。本研究在使用抗抑郁药氟西汀的基础上，加用rTMS治疗，探讨rTMS治疗老年抑郁症的疗效与安全性。
1.对象与方法
1.1对象
为2014年10月至2015年3月我院门诊及住院患者，符合国际疾病分类第10版（ICD-10）抑郁发作诊断标准；汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）≥18分，年龄＞60岁；排除严重躯体疾病，药物或酒精依赖史，身体内有金属物患者。共63例，随机分为rTMS组和氟西汀组。rTMS组31例，男17例，女14例；平均年龄（64.2±2.5）岁；平均病程（14.6±8.2）年；HAMD评分（28±5）分。氟西汀组32例，男18例，女14例；平均年龄（63.6±7.2）岁；平均病程（14.4±8.7）年；HAMD评分（27±5）分。两组以上各项差异均无显著性（P均＞0.05）。两组均服用氟西汀20mg/d，rTMS组加用6周rTMS真性刺激，以10Hz、90％运动阈值刺激患者左前额叶背外侧，氟西汀组加用6周rTMS伪刺激治疗。本研究经过伦理委员会讨论同意，受试者或其监护人签署知情同意书。
1.2治疗方法
采用用依瑞德公司生产的rTMS治疗仪(型号：CCY-I)治疗。rTMS组选用lOHz、90％运动阈值，每次20分钟，每周5次，共6周30次治疗。治疗时将线圈中心放在左前额叶背外侧(1eftdorsolateralprofrontcortex，leftDLPFC)并与头皮相切。氟西汀组治疗部位、强度、频率、次数同rTMS组，但rTMS线圈与颅骨垂直。这种方法在rTMS治疗时头部皮肤有同样的“敲击样”感觉，但磁场不进入颅骨，因而不会对大脑皮质产生刺激。在整个试验期间，患者均服用氟西汀（美国礼来制药有限公司）20mg/d。
1.3疗效评估
疗效评估主要指标为17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-l7)，在治疗前及治疗第1，2，4，6周末分别由本研究外的高年资主治医生评定：≤7分为临床治愈；减分率≥50%为有效，＜50%为无效。减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100％。
1.4安全性评估
用药前及治疗第1、2、4、6周时采用治疗时需处理的不良反应量表(TESS)观察不良反应。治疗前和治疗后第2，6周末检测血常规、尿常规、血生化(包括肝肾功能等)及心电图。
1.5统计学分析
资料数据采用SPSS19.0软件包进行分析，组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2.结果
2.1两组患者各时点临床疗效结果对比，详见表1。
治疗第1、2周末，rTMS组有效率均显著高于氟西汀组，差异有统计学意义（P＜0.01）；第4、6周末rTMS组有效率与氟西汀组比较均无统计学差异（P＞0.05），详见表1。
第1周末2组的治愈率均为0%；第2周末，rTMS组的治愈率高于氟西汀组，但2组间差异无统计学意义（P＞0.05）；第4、6周末rTMS组的治愈率均显著高于氟西汀组，比较均有统计学差异（P＜0.05），详见表1。
2.2两组患者治疗各时点的HAMD-17总分及减分率比较，详见表2。
两组(HAMD-l7)总分在治疗的第2、4、6周末较基线均有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）；rTMS组治疗第1周末HAMD总分即有明显下降，减分率高于氟西汀组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而氟西汀组在第2周末起才有明显下降（P＜0.01）；第6周末两组HAMD总分及减分率比较均无统计学差异（P＞0.05）详见表2。
2.3安全性两组不良反应的比较
所有患者在治疗过程中均未发生严重不良事件；心率、血压治疗前后无明显变化(P>0.05)；心电图改变无临床意义。rTMS组发生不良反应共4例(12.9％)，其中2例刺激部位疼痛，1例感觉疲乏，1例恶心，氟西汀组发生不良反应共4例(12.5％)，其中1例头痛，2例恶心，1例腹泻，两组不良反应发生差异无统计学意义(P>0.05)，均未经治疗症状逐渐消失，并能坚持继续治疗。
3.讨论
据世界卫生组织估计，全球老年人抑郁症的患病率在3％～10％，自1999年我国迈进老龄化社会以来，老年抑郁症的发病率也呈现上升趋势，严重危害老年人健康。而老年抑郁症常以不典型症状，躯体症状为主，同时老年抑郁症患者常合并有脑血管疾病和/或脑血管疾病的神经影像证据，多伴认知功能损害，因此具有较差的抗抑郁药治疗效应，临床常出现起效慢或难治现象，从而严重影响预后及治疗依从性，常导致自杀风险的增加，给患者及家属带来极大痛苦，故寻求对老年抑郁症患者快速有效的治疗方案成为临床与研究的热点。另外，近几年作为治疗老年抑郁症的首选药物选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)有导致QT间期延长甚至出现尖端扭转型心律失常的报道。研究表明rTMS治疗老年抑郁症安全有效，在老年抑郁症的治疗中具有一定优势[2]。
Pallanti等[3]将门诊抑郁症患者按年龄分组进行rTMS治疗研究，结果发现年龄与HAMD减分数呈反比。Nahas等[4]对18例55～75岁的老年抑郁症患者进行了双盲研究，在药物治疗的基础上给予3周的rTMS治疗后，5例患者达到了临床显效标准，其中4例痊愈，其结果显示rTMS有提高治愈率的作用。俞丽华等[5]将老年抑郁症患者分为西酞普兰加用rTMS治疗组和西酞普兰加用伪刺激治疗组治疗6周，结果显示西酞普兰加用rTMs治疗组有效率为33％，而西酞普兰加用伪刺激治疗组有效率为6．7％，差异有统计学意义，可见老年抑郁症患者使用rTMS治疗能增强抗抑郁效果。本研究结果显示rTMS组治疗第1，2周末有效率均显著高于氟西汀组（P＜0.01），第4、6周末治愈率均显著高于氟西汀组（P＜0.05）。由此可见rTMS联合氟西汀治疗能提高早期疗效，早期改善症状，提高治愈率，显著优于单纯氟西汀药物治疗。rTMS与抗抑郁药合用加速或增强早期疗效，可能与rTMS治疗提高抑郁症患者的认知功能有关。Zurkovsky等[6]研究提示认知功能损害对老年抑郁治疗效应存在重要作用，认知功能损害很可能是降低老年抑郁症患者抗抑郁药疗效的因素之一；也有研究发现伴有加工速度、语言功能、情景记忆功能等认知功能损害的老年抑郁症患者药物治疗效果较差，而重复经颅磁刺激对认知功能有改善作用[7]。
rTMS治疗因安全性高、不良反应少、易耐受、对人体几乎无伤害等优点，在抑郁症治疗中越来越受到人们的重视。老年抑郁症患者器官代谢水平下降及代偿能力低，故较易出现药物不良反应。本研究结果显示，与单纯药物治疗比较，rTMS治疗老年性抑郁症安全性好，不良反应轻微，无需特殊处理，症状很快消失。
本研究由于观察时间较短，未作较长时期的随访、高低频及左右侧对照等，故有待深入研究探索，使rTMS技术治疗老年抑郁症得到进一步完善，为临床应用提供理论和实践依据。
【参考文献】
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[4]NahasZ，LiX，KozelFA，eta1.Safetyandbenefitsofdistanceadjustedprefrontaltranscranialmagneticstimulationindepressedpatients55-75yearsofage：Apilotstudy[J].DepressAnxiety，2004，19(4)：249-256.
[5]俞丽华，胡斌，郭中孟，等．重复经颅磁刺激治疗老年抑郁症的有效性及安全性[J].中外健康文摘，2011，8(34)：52-54．
[6]ZurkovskyL，TaylorWD，NewhousePA，eta1.Cognitionasatherapeutictargetinlate-lifedepression：potentialfornicotinictherapeutics[J]．BiochemPharmacol，2013，86(8)：1133-1144.
[7]张永珍，孙剑，徐乐平，等.重复经颅磁刺激治疗对单相抑郁症患者认知功能影响的对照研究[J].中华行为医学与脑科学杂志，2011，20(3)：250-252．
作者简介：茅卫兵（1979-），男，主治医师，南通市第四人民医院精神科.