宋瑞芳海林市中医院157100
【摘要】目的观察血液灌流联合简易连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎(SAP)临床效果。方法28例SAP患者，血管通路采用静脉临时插管，应用国产血泵、HA330灌流器、17LR滤过器，置换液采用Port配方，每天行床旁血液灌流及简易连续性血液净化或连续性血液净化治疗12—24h,观察患者血压、脉搏、呼吸、心率，治疗前后各测血生化、血气1次。结果28例中抢救成功22例，5例死亡，1例放弃治疗。结论血液灌流联合简易连续性血液透析是治疗重症急性胰腺炎的有效方法，操作简单，值得在基层医院推广。
【关键词】血液灌流；简易连续性血液透析；重症急性胰腺炎；治疗【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-08-105-01
急性重症胰腺炎（SAP）是临床上常见的急腹症，除有局部的病理损伤表现外多伴有明显的全身炎症反应综合症(SIRS)，病死率极高，连续性血液净化（CBP)技术已成为治疗SAP的新手段。我科自1999年1月--2008年10月应用血液灌流联合简易连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎28例，取得较好疗效，现报道如下：１资料与方法1.1临床资料1999年1月--2008年10月共治疗28例重症急性胰腺炎患者，男23例，女5例，年龄25--72岁，病例均符合中华医学会外科学分会胰腺外科组2001年制定的SAP的诊断标准[1]。其中12例合并急性肾功能衰竭，5例合并急性心功能衰竭，8例合并多脏器功能障碍综合症，3例合并高钠高氯血症。
1.2常规治疗方法禁食、胃肠减压、抗休克、抑制胰液分泌、抗感染、肠外营养等治疗，5例行呼吸机机械通气支持治疗。
1.3血液净化技术治疗诊断明确后均早期行床旁血液灌流联合简易连续性血液净化治疗，采用Seldeinper技术，行颈内静脉或股静脉单针双腔导管置管建立血管通路，动力驱动采用国产TXTII型滚柱式血泵，选用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性HA330型大孔树脂灌流器，灌流2.5--3.0小时后换用金宝17LR血液滤过器，聚砜瞙，瞙面积1.7m2。置换液采用Port[2]配方，每一组循环包括5组液体，第一组：生理盐水1000ml+10%葡萄糖酸钙20ml;第二组：生理盐水1000ml+25%硫酸镁1.6ml；第三组：生理盐水1000ml；第四组：5%葡萄糖溶液1000ml；第五组：5%碳酸氢钠溶液125ml。根据病人电解质情况适当增减糖、盐及钾含量。置换液输入为前稀释法，输入速度依病情1.0-3.0L/h。抗凝剂应用：灌流器、滤器和血管通路以1000IU/L的肝素盐水预冲浸泡0.5h，15例采用普通肝素抗凝，首量20mg，追加量5-10mg/h，8例有出血倾向者用低分子肝素5000U静脉，观察试管法凝血时间，使之维持在正常对照的1-1.5倍以内。治疗时间：根据病情，每天床旁治疗12-24h，血液灌流1-3次后改连续性血液净化治疗至多尿期。
1.4观察项目每0.5h测血压、心率、呼吸、脉搏1次，准确记录置换液入量及超滤液出量，治疗前后各测血生化、肾功能、血气分析1次。
2结果28例患者经治疗后心率、呼吸、体温、血压均明显改善，自觉症状明显减轻，12例急性肾衰尿量逐渐增多，5-14天进入多尿期，除1例放弃治疗、2例死于严重感染、1例死于呼吸衰竭、1例死于心脏骤停外，1例死于MODS，22例抢救成功，平均治疗时间(177.9+45.6)h，不良反应包括血滤器凝血1例、穿刺部位渗血1例、呕吐咖啡色胃内容物2例、均经处理后继续CBP治疗。治疗前后BUN、Scr、K、Na、Cl、Co2CP、AMS，差异有显著性（P<0.05）3讨论重症急性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用与不同细胞，释放出大量血管活性物质、炎症介质，引起心血管、肾脏功能不全。近年来国内外大量研究发现，炎症介质在SAP发展演变过程中具有特别重要的意义。细胞因子可通过“扳机样作用”触发炎症介质的瀑布式反应，使得急性胰腺炎从局部病变迅速发展为全身的反应综合征。因此提高SAP抢救成功率的关键是采取及早的预防措施，终止其发展，提高治愈率。研究显示[3]SAP发病早期胰腺腺泡细胞可以产生和释放肿瘤坏死因子（TNF），同时局部组织中被过度激活的单核巨噬细胞也产生大量的TNF、白介素-1（IL-1）、IL-6、IL-8等细胞因子引起瀑布样效应导致炎症失调，从而出现炎症反应综合征并可发展至MODS。
近年来，由于在吸附材料及包膜技术上的逐渐完善，血液灌流技术得到了极大的提高，特别是对一些危重患者的抢救，现已明确内毒素、TNF、及白介素等细胞因子的分子量已超出常规血液透析所能清除的范围，而血液灌流能有效吸附清除中分子物质以及TNF、白介素等，降低由此造成的脏器损害。。
但血液灌流治疗时间短，不能改善容量负荷、电解质及酸碱平衡，简易CBP应用高生物相容性、高通透性滤器可持续清除大量细胞因子，如：IL-1、IL-6、IL-8及TNF等[3]使炎症反应瀑布终止`，也可以根据患者的出入量灵活调整，补充充足的能量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
本研究初步结果表明，血液灌流联合简易CBP治疗SAP患者能有效的缓解临床症状，改善生化指标，有助于维持水、电解质、酸碱平衡稳定，本组28例患者经联合治疗存活22例，抢救成功率高，疗效确切，再加上简易CBP设备简单、操作方便，值得在基层医院推广。
参考文献[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治原则草案.中华外科学杂志，2001，12：963[2]季大玺，谢红浪，刘芸等.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾功能衰竭救治中的应用.肾脏病与透析移植杂志，1997，5：416[3]谢红浪.连续性肾脏替代治疗对炎症介质的影响.肾脏病与透析移植杂志，1999，3；273