柳州市妇幼保健院，广西柳州545001
【摘要】儿童因年龄限制，不能有效的分辨伤害行为，在缺乏家长有效监管的情况下，可能出现支气管异物等严重危害生命健康的事件。支气管异物是学龄前儿童最为常见的呼吸系统急危重症，发生支气管异物后，易堵塞患儿呼吸，严重时可造成窒息死亡。支气管镜下钳取异物是儿童支气管异物的一种有效处理方法，但由于小儿特殊的解剖特点，增加了钳取异物的难度，因此护士护理配合在整个手术中起着及其重要的作用，本文对儿童支气管镜下钳取异物的护理进行综述。
【关键词】儿童支气管镜；支气管异物；护理
支气管异物好发于3岁以下儿童，因此年龄段儿童咀嚼功能尚未发育完善，且处于对外界事物的积极探索阶段，在家长的忽视下，可发生进食花生、瓜子等难以嚼碎的坚果类食物或硬币、玻璃球等异物的行为，形成支气管异物[1-2]。部分家长缺乏支气管异物的应急处理知识，可延误疾病的诊治，致使异物在支气管内停留过久，进一步增加了疾病的风险性及并发症发生概率[3]。支气管镜是临床呼吸内科的诊治辅助手段之一，后发现此技术可有效的取出支气管异物，于是在儿童支气管异物的救治中得到应用推广。因支气管异物患儿多为夜间紧急入院，相对而言麻醉风险、手术风险均较高；加之患儿咳嗽反射功能的发育不完善、难以主动配合手术、难以制止的哭闹等，均增加了手术进行难度[4-5]。合适的护理措施能最大程度的消除以上手术阻碍因素，本文对儿童支气管镜下钳取异物的护理研究现状综述如下。
1支气管镜钳取异物的认识
导致儿童支气管异物发生的品种较多，如西瓜子、花生米、铁钉、葵花子、塑料圆珠笔帽、滚珠、瓶盖、针头、别针、气门芯帽等，支气管镜是气管异物钳取的唯一有效方法[6]。近年来，因支气管镜质地柔软，形态易改变，可进入较细支气管位置，可减少对支气管壁的损伤，在临床应用广泛。
在支气管镜钳取异物的手术过程中，患儿需经历麻醉、置入支气管镜、针对性抓取异物、取出异物等过程，手术期间器械的穿梭、转动等均可引起患儿不适，患儿及家长围手术期配合程度关系着治疗质量，有效的护理内容既能协助支气管镜钳取异物的顺利进行，又能降低相关并发症发生风险[7]。
2支气管镜钳取异物的护理
依据手术进程及不同阶段的需求，将支气管镜钳取异物的护理分为3个阶段--手术前护理、术中护理及术后护理。
2.1心理护理
心理护理贯穿钳取异物全程，苏秀井等[8]学者认为心理干预能提高患儿家长手术前后的配合程度，并能缓解患儿紧张、烦躁等不良情绪。患儿发生气管异物事件后，家长可产生焦虑、自责、急躁等强烈的负面心理，心理承受能力、遵医性、对手术过程的接受性等均出现下降，容易发生护患、医患矛盾，因此，家长的心理开导是必要的。首先向家长阐述气管异物的危害，告知支气管镜钳取异物的可行性及安全性，并以本院既往进行的同等病例为案例，侧面表明此术式的成熟性，提高家长对于顺利取出异物的信心[9]。其次，向家长分析患儿当前异物对支气管的危害，阐明术中可能采用的钳取异物方式，并告知相关难度，明确手术的风险性，使得患儿家长对支气管镜钳取异物形成全面的、客观的认知。
针对不同年龄段的患儿给予不同层别的心理干预。2岁以上的患儿以动画片、游戏等方式分散注意力，松弛气管平滑肌，以利于手术的进行[10]。
2.2支气管镜钳取异物手术前护理
患儿入院后给予相应的急救处理，包括病情评估、氧气吸入、卧位护理等，指导家长安慰患儿，尽量保持安静，避免因剧烈的身体扭动、持续的哭闹等造成异物移位；明确进入支气管内的异物种类、时间、上一次进食时间等，评估患儿缺氧程度，准备气管切开包、呼吸机、吸痰器等相应的抢救物品与器材，快速建立静脉通道，完善支气管镜治疗需要的实验室检查项目及胸片检查[11]。将患儿安置在安静、安全的环境中，避免因嘈杂、陌生的环境引起患儿恐惧及哭闹；在确定进行支气管镜取异物后，与患儿家属进行必要的沟通，签署《支气管镜检查知情同意书》，沟通内容包括支气管镜取异物的科学性与安全性，告知术中患儿有效配合的重要性，以取得患儿家长的配合，术前严格执行支气管镜检查的适应症及禁忌症，掌握并发症的处理原则。详细询问患儿有无麻醉药物过敏史，常规予以禁食、禁饮4～6小时，防止手术中呕吐，引起误吸[12]。确保静脉留置针通畅，以利于取异物过程中能够及时准确的遵医嘱用药；术前30min遵医嘱应用阿托品，以减少迷走神经刺激引起的心率减慢和气道分泌物增多。
2.3支气管镜钳取异物手术中护理
常规备好肾上腺素、吸痰器等抢救物品、药品，以心电监测仪持续监测患儿血氧饱和度、心率、呼吸、面色及循环状况。患儿取仰卧位，下颌稍抬起，肩下以软枕垫高，协助医生置入支气管镜。
发现支气管异物后，先以生理盐水2～5ml进行异物的冲洗，清洗其周围的黏液、脓液，使异物周围视野更清晰；在异物周围注入1ml的肾上腺素（浓度为1:20000），以消除异物刺激导致的黏膜肿胀[13]。在异物钳取过程中，评估钳取难度及大概所需时间，根据异物嵌顿的位置、大小、形状、性状做出判断，选择相应的异物钳取器械和钳取方式；异物取出后，应再行支气管镜检查，了解气道内有无残留异物，术中出血者遵医嘱予1:20000肾上腺素1～2ml局部喷洒止血，无出血时方可退镜[14]。
2.4支气管镜钳取异物手术后的护理
术后及时清除口鼻腔的分泌物，防止分泌物逆流。以麻醉方式分别给予对应的麻醉护理，全麻患儿常规去枕平卧，在术后4h即可少量饮水，无呛咳等情况后可给予流质饮食，以温凉为宜，后可逐渐转为半流质及普通饮食[15]。常规病情观察，监测患儿血压、脉搏、尿量、体温等变化，观察面色、口唇颜色，给予低流量氧气吸入。
在支气管镜置入及取出异物过程中，存在损伤咽喉黏膜、气管等风险，可发生喉头水肿，致使咽喉部位的分泌物增多，因此，术后吸痰是必要的。根据患儿年龄、痰液粘稠度等选择管径合适的吸痰管，避免管径过粗导致的插入困难、负压过大造成的粘膜损伤及管径过细导致的痰液难以有效吸引。单次吸痰时间控制在15s以内，避开进食后，吸痰操作轻柔，及时安慰、鼓励患儿[16]。
遵医嘱予以抗生素治疗，需雾化吸入的患儿给予相应的指导，观察患儿的体温变化，低热患儿予以温水擦浴，增加饮水量，保持衣裤干燥，高热患儿遵医嘱应用退热药物。保持进食前后的口腔清洁，增加患儿的舒适度。嘱患儿卧床休息，尽量避免说话，以利于声带的恢复；不要用力咳嗽咳痰，以防引起肺部的出血[17]。
术后密切观察病情变化，部分患儿可有暂时性咳嗽、血痰等表现，观察患儿血痰持续时间及量，发生咳嗽加重、呼吸困难、大量血痰时及时报告医生。喉头水肿患儿在接受雾化吸入后，不定时评估患儿喉头水肿严重程度，避免发展至Ⅲ度，堵塞呼吸道，减少并发症的发生。
3严格执行软式内镜清洗消毒技术规范
内镜是介入人体腔内进行操作的器械，消毒和防止交叉感染等是进行内镜安全操作的重要环节，应严格执行软式内镜清洗消毒技术规范，预防和控制内镜相关感染。
4支气管异物的健康教育
无论是社区还是综合性医院，支气管异物的健康教育均是必要的。除异物性质导致的钳取异物难度外，患儿家长对于支气管异物的应急处理方法亦是导致异物继续深入的原因之一。因此，决定了防止支气管异物发生及发生后应急处理方法宣传的重要性。
以宣传单、讲座、媒体推送等方式进行支气管异物防控、应急处理等知识的宣教，提高家长对于支气管异物的重视。讲解导致支气管异物的原因，常见的可堵塞儿童支气管的异物，并明确告知防止方法，避免在儿童进食时逗其哭笑，避免边吃饭边玩闹，培养良好的进食习惯，如固定位置进食、进食时细嚼慢咽等；3岁以下儿童尽量不吃坚果类食物或者打碎后食用，禁止以纽扣、玻璃球、硬币、笔帽等坚硬的物品作为玩具，消除导致支气管异物的风险因素[18-19]。告知支气管异物对儿童的危害及支气管镜钳取异物对儿童的伤害，如异物堵塞导致的肺不张、肺炎、窒息、支气管黏膜的损伤、支气管镜导致的喉头损伤及后续发展的呼吸困难等。塑料笔帽、大头针等部分钳取难度较大的异物，支气管镜钳取过程复杂，对儿童机体的损伤风险进一步增加，并发症发生率增加[20]。
3小结
综上所述，支气管镜是钳取支气管异物的有效方法，手术前后的护理配合至关重要，护士要做好充分的术前准备，准备好急救物品和药品，做好心理护理，取得患儿及家长的积极配合。术中与医生配合默契，选择合适的钳取器械，掌握好钳取异物的角度、力度等，迅速准确的取出异物，尽量缩短手术时间，降低手术风险，提高手术成功率。术后注意监护，密切观察病情变化，发现问题及时处理，减少并发症的发生，本文对纤维支气管镜钳取异物前后的护理内容进行总结综述，供临床起参考作用。
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