姚海燕(黑龙江省北安分局龙镇农场医院164135)
【中图分类号】R816.92【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0050-02
【关键词】小儿肺门结核X线
肺门结核为支气管淋巴结结核的简称，是小儿结核病中最常见的疾病。历史悠久、传播广泛、易感人群危害甚大。儿童肺门结核临床症状分轻、重症不同。轻者肺门淋巴结结核是因为进入的菌素量少或菌的毒性小。重症的则是因为结核菌菌量多或菌种毒性强，儿童结核和他的家族中有无结核病人有密切关系，家庭中有活动性结核病人都有传染可能，感染后很快就沿着淋巴经路扩散，造成肺门淋巴结肿大，而致肺门结核，病理改变可有增殖性、渗出性两种，二者多半互相交错存在，而且常以一种占优势。
目前，在结核病普查发现，发病年龄为1～8岁多见，平均5岁，女性多于男性，居住城市区较多，有很好的保育和营养条件，发育和营养良好，故因城市人口稠密吻合了结核病的流行传播特点等困素有关，同时气候干燥，尘土飞扬，以及环境卫生也有着一定的关系，对于卡介苗的接种不能完全避免结核感染，但可使其症状减轻，肺门淋巴结核，一般容易自己愈合，所以，大多数的原发综合征和肺门淋巴结核，治疗一个时期应痊愈了，吸收了或趋于稳定，但也有少数则可以产生淋巴血行播散，引起全身结核病或其它类型的肺结核。
1肺门淋巴结核的诊断及其他问题
肺门淋巴结核的诊断依据有三：一是低热盗汗、纳差等，二是肺门淋巴结肿大，三是结核菌素试验阳性对诊断感染结核有价值，当然，感染结核不等于有结核病，但是有结核病的一定有过结核感染，结素强阳性的儿童，对提示原发结核是很有意义的，对于颈部淋巴结或腹股沟淋巴肿大摸到。在临床有一定的参考价值，临床化验如血象、抗“O”等。X线检查对防治肺结核已成为一种不可缺少的诊断方法，通过X线线摄片、透视及X线电视萤光等来分析病灶的性质和病灶活动情况及治疗效果。
肺门有五组淋巴结，即气管旁淋巴结、分叉部淋巴结、气管支气管淋巴结，支气管肺淋巴结和肺淋巴结节，如下图。
肺门淋巴结肿大与否，那些阴影是肿大的淋巴结，这是诊断肺门淋巴结核的首要问题，至于肿大的淋巴结是结核性。还是非结核性的。那是诊断的另一个问题。
肺门部可见肿大的淋巴结才能诊断，这个机会并不多，看到的可能是肿大的淋巴结周炎或压迫支气管引起肺不张等。
肺门阴影一侧肿大，有人认为是结核性淋巴结的可能性大，两侧性就不一定是结核性的。肺门淋巴结的引流，从肺淋巴结到支气管肺淋巴结，由引入分叉部淋巴结，气管支气管淋巴结，然后进入气管旁淋巴结，左右两侧分别都是如此引流，所以当右侧的原发病灶，可使右侧肺门淋巴肿大，一般不再向左侧蔓延，所以说单侧的淋巴结肿大，结核可能性大，急性支气管感染时两侧的肺门淋巴结均肿大，也不是绝对的，但Engel氏发现左侧的原发病灶，不但使同侧的相应淋巴结肿大，而且可以经过分支部淋巴结，使对侧的气管、支气管淋巴结和气管旁淋巴结亦同时肿大，肺门的阴影是错综复杂的，构成肺门阴影主要是肺动脉还有肺静脉阴影、支气管阴影、淋巴阴影，凑合在一起就有了困难，要认真鉴别。
右肺门从第二前肋间向上向外行走的是右上动脉，在右肺门第三、四前肋间向下向外的较粗的阴影是右下肺动脉，二者构成夹角叫肺门角，角的顶点较圆钝，血管所构成的阴影边缘是比较光滑的，有一定行走方向。跟踪可见到血管分支，这些可和肿大的淋巴结鉴别。
左侧肺门影也分上下两部，上为左肺动脉及分支和左上静脉的分支，所构成左肺动脉和右肺动脉不同，能成影，左肺动脉从肺动脉主干发出后，呈了“弓”状向后向外行处，跨过左部支气管到达上叶支气管的后方，此投影称为左肺动脉弓，左肺动脉弓是左上肺门的最主要部分，它的X线投影呈结节状，有时会误作块影，它的上缘是肺，外缘下缘是支气管，因此，对比明显，边缘光滑，阴影均匀，对支气管无压迫切迹等。
左肺门下部是由左下肺动脉及其分支构成，右下肺动脉可以有二种形式：一是直线向下与右侧相似，但被心脏阴影遮盖，另一种是主干短，在左上叶支气管后方即分出下叶尖动脉和基底支动脉。
2正常的脉门阴影大小测量对肺门的大小在临床中的应用
2．1正常肺门阴影大约由脊柱侧缘到胁肋的横距离中，占据1/4～1/3的宽度。
2．2测量方法先在胸片上找出正中线，从正中线到肺门阴影的最外缘作为一侧肺门的横经，正常肺门大小：
1～4岁横径：22～23mm
4～7岁横径：25～39mm
7～12岁横径：31～42mm
2．3肺门指数计算肺门指数：肺门总宽度与中部胸廓宽度的比值，即：R1L1／T1T2正常为0．41±0．03≥0．47可视为异常。
3肺门淋巴结核的X线征象
肺门淋巴结核，根据X线改变分为以下三型：①肿块型；②炎症型(浸润型)；③混合型；且有以下X线特征性征象，即直接征象、间接征象。
3．1直接征象①右肺门角有弧形向外突出阴影；②轻度增大，不突出，隐居在肺门内，呈现“雀巢征”，③肺门钙化，肺门淋巴结钙化是小儿肺门结核最多见，易见到的一个X线征，有肺门钙化，诊断结核多无疑问，对有无活动性也应根据以下分析诊断，有人说钙化最早可见于感染结核二个月的病灶，Sank氏认为肺门结核到完全钙化或纤维化验的自然发展过程，要有6年以上的时间。因此，小儿的年龄是很有意义的，认为6岁以下儿童；肺门钙化多示结核有活动性，8～9岁可能有活动性，10岁以上多无活动性；④右肺下动脉正常时比较直而光整，当支气管肺组织淋巴结肿大时，总是重叠呈念珠状；⑤右上纵隔边缘为上腔静脉所构成，气管旁辩巴结肿大时，往往呈波浪状突出；⑥正常小儿左缘主动脉结较小，当主动脉结部呈弧形特别突出时，或右侧纵隔阴影特别增宽，应加拍侧位，有利于观察气管旁淋巴结肿大。
3．2间接征象①气管及支气管透明区可见，琨察有无压迫、狭窄、移位及气管分叉是否增大，有多数为肿大胸内淋巴结核所致；②支气管气影征：正常的肺门区支气管，因周围有肺组织支气管不显影，若有淋巴结肿大，就能够衬见出支气管内气柱影，甚至见其狭窄或移位，系有诊断价值的间接征象；③小儿两肺下动脉横径一般在1cm以内，在良好吸气屏住情况下，若其他肺纹理显示正常情况下，无肺动脉高压时，两下肺动脉横径超过1厘米范围，宜考虑支气肺组淋巴结肿大；④在一般正常情况下，胸透和胸片均显示有肺下动脉与心缘间有一较透明间隙，吸气时为清楚，断层片显示更为清楚，当该部有炎症或支气管肺门淋巴结肿大时，该间隙为支气管淋巴结核病灶阴影所遮盖而模糊不清；⑤两侧肺门阴影正常时，由于大血管形成的肺纹理交叉重叠，密度高低不等，当淋巴结肿大时，肺门阴影往往呈不均匀或均匀的密度增深；⑥X线检查方法：采用透视、摄片方法为基础，在年龄很小儿童，肺含气量较少对比较差，摄胸部平片较好，因为支气管淋巴结肿大时，如正位胸片不能显示可加照侧位或斜位片，断层摄片可以确病灶或淋巴结的正确位置和范围，证实空洞的有无和支气管有无受压狭窄等，支气管造影对支气淋巴结结核压迫支气管、支气管狭窄是决定性诊断方法，⑦有肺水平裂间胸膜增厚。胸膜增厚是肺结核的多见并发症，而孤立的肺水平裂胸膜增厚者意义更大。而呈三角形者更可靠，但此证少见。
参考文献
[1]林秀玉.小儿肺炎的临床X线诊断分析.中国妇幼保健，2004，19（7）:64.
[2]吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2001.484-485.
[3]李铁一.肺门的影像诊断［J］.中华放射学杂志，1995，29(1):64.