朱烨明（黑龙江省牡丹江市第一人民医院157011）
【摘要】目的探讨胃十二指肠溃疡穿孔的手术方法。方法回顾性分析在我院手术治疗的63例胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料。结果63例患者出现并发症6例，通过治疗治愈，所有患者均痊愈出院，无死亡病例。结论胃十二指肠溃疡穿孔患者行Ⅰ期手术治疗，可降低患者复发穿孔、出血、粘连、幽门梗阻、恶变等问题，提高患者生活质量，缩短治疗周期。
【关键词】胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗
【中图分类号】R573.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）39-0261-01
近年来随着人们生活压力的增加以及饮食结构的改变，胃十二指肠溃疡穿孔的发病率呈逐步上升趋势。胃十二指肠穿孔(acutePerforationofgastrcduo-denalulcer，PGDU)是消化性溃疡常见并发症，春季和秋季是高发季节，多发于男性群体之中[1]。因其发病急且变化快，治疗不及时或者处理不当易形成弥漫性腹膜炎，甚至发生中毒性休克、死亡的危险。因此，胃十二指肠穿孔必须及时处理，对于小穿孔可以采取保守治疗，对于较大穿孔或者餐后穿孔多行手术治疗。临床非手术治疗以胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗感染，抑酸治疗为主。手术治疗以单纯穿孔缝合术，彻底性溃疡手术为主。现将治疗体会报告如下。
1.资料与方法
1.1本组病例选取2011年1月～2012年12月在我院入院进行手术治疗的胃十二指溃疡穿孔患者63例，其中男42例，女21例，年龄24岁～67岁，平均44.5岁。十二指肠壶腹部穿孔40例，胃窦部溃疡穿孔23例，就诊时间在发病30min～5h之间，穿孔直径在0.2～1cm。
1.2临床表现表现为上腹部持续性剧痛，疼痛感迅速蔓延全腹，有呕吐、发热现象，部分患者伴有呕血。所有患者均有典型的腹膜刺激症状，患者肝浊音界缩小，肠鸣音消失，腹腔穿刺抽出液中患有胆汁及食物残渣。
1.3手术适应证[2]胃十二指肠溃疡穿孔缝合术手术适应证为：①患者年龄轻、病史短、空腹穿孔、症状轻、无梗阻及出血等并发症，未经过系统溃疡病治疗者。②穿孔已超过12h，腹腔污染严重，不宜行胃大部切除者。③患者高龄，全是状况差和/(或)合并有严重的心肝肺肾疾患，不能耐受大手术者。④穿孔较小，边缘柔软、瘢痕不严重，估计穿孔缝合后不致出现十二指肠狭窄而导致食物通过困难者。对于穿孔在8h内或虽超过8h，腹腔污染不严重；慢性溃疡，曾接受内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻或出血史者采取胃大部切除术治疗。
1.4治疗方法
1.4.1腹腔镜手术手术前对患者实行全麻，在患者肚脐上部穿刺形成气腹，压力为18mmHg(lmmHg约0.133kPa)左右，开0.6cm左右切口，从切口处深人腹腔镜，观察患者腹内情况，将十二指肠溃疡周围脓液吸出，将穿孔处用大网膜修补，用定量生理盐水将患者腹内清洁干净，将冲洗液吸出。手术后将伤口缝合，安排患者住院观察。
1.4.2开腹手术治疗消化性溃疡修补术选用7号丝线于穿孔病灶全层缝合3或4针，外用大网膜覆盖结扎加固。具体方法为：先取少许溃疡灶边缘组织送病理检查，然后用丝线间断缝合，再拉上大网膜覆盖固定，留置腹腔引流。胃大部分切除组采用Bill-RothⅡ式胃空肠吻合。切除远端胃组织70%～75%。切除组织送病理检查。术后给予常规内科治疗，给予抑酸、抗幽门螺杆菌及黏膜保护剂治疗1～2个月，具体用药方法为：雷尼替丁150mg，2次/d，口服；阿莫西林1g，2次/d，口服；硫糖铝1g，4次/d，口服。
2.结果
本组病例中26例行腹腔镜溃疡穿孔修补术，37例行开腹手术治疗。开腹手术中14例行单纯修补术，23例行Bill-RothⅡ式胃大部切除术。63例病例术后发生了6例并发症，其中切口感染2例，术后肺炎2例，倾倒综合征及碱性反流性胃炎各1例。
3.讨论
在胃十二指肠溃疡的并发症当中，最为常见的也最为严重的并发症就是急性穿孔，这种并发症在临床上也是比较常见的急腹症。这种病症的发病率非常高，根据相关调查因溃疡而手术的患者之中，有20%左右的病例是由于消化性溃疡引起的，而在消化性溃疡之中，十二指肠溃疡又占90%以上。对于这种胃十二指肠溃疡穿孔的治疗，比较有效的方法是进行手术治疗，而对于这一疾病的手术治疗主要有两种，其中一种是单纯修补手术，另外一种是胃大部分切除手术[3]。单纯穿孔修补术术式操作简单，手术时间短，危险性小，特别适合于急性穿孔，全身情况极差，溃疡瘢痕大位置深，溃疡与周围组织粘连广，腹腔污染严重，合并休克或并存其他器官严重疾患不能耐受较大或较长手术者。穿孔修补术不宜作溃疡病穿孔的主要治疗手段，因缺点是有2/3的患者溃疡未愈而需行第二次彻底手术。目前胃大部切除术仍是国内消化性溃疡急性穿孔的确定性手术，因为能一次解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除再次手术，缺点是对急诊患者操作复杂，危险性较大，对手术者要求技术熟练，但它是比较理想的手术方法。其适用于一般情况较好，无休克，穿孔时间在12h以内，腹腔污染不重，胃十二指肠壁水肿较轻者。胃大部切除术的适应症应适当放宽。由于胃大部切除术一次性地解决了穿孔和溃疡两大问题，只要患者一般情况较好，有一定的手术承受力，腹腔内感染不很严重，胃肠道无特别严重的炎症水肿，在经术前有效的抗炎处理及充分改善一般情况后即使穿孔时间超过36小时，甚至达60小时以内者，仍可行胃大部切除术。尤其对平时溃疡病严重，内科治疗无效或者复发的顽固性溃疡，年龄在45岁以上的胃溃疡，既往有过出血或者穿孔病史，曾发生过幽门梗阻或者疑有恶变者。
综上所述，对于消化性溃疡穿孔的治疗，胃大部分切除术较单纯缝合修补术具有疗效确切、预后良好，不复发、无需服药的临床优势，值得推广应用。
参考文献
[1]阿力木江.阿布来孜.外科手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床分析[J].中国医药指南,2012,10(25):19-20.
[2]李云龙.胃十二指肠溃疡穿孔48例外科治疗体会[J].中国实用医药,2011,6(18):64-65.
[3]江兵.外科手术治疗276例胃十二指肠溃疡穿孔的临床分析[J].中国医药指南,2011,9(36):328-329.