何光荣余溪华张武学(江西省修水县中医院332400)
【摘要】目的探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治方法。方法回顾分析近10年来我院胆囊切除术致胆管损伤12例诊治结果。结果本组病例全部治愈出院。结论胆囊切除术处理原则方法和手术操作很重要，提高对胆管损伤危险因素的认识，仔细辨认肝外胆道，预防胆道损伤，胆管损伤后按不同情况和时间选择不同手术方法治疗。
【关键词】胆囊切除术胆管损伤预防处理
随着胆囊切除术的不断增加，胆管损伤的发生也呈上升趋势。胆囊切除术致胆管损伤是一种严重并发症，损伤后修复较为困难，处理不当往往易造成严重后果。现就我院近10年来发生的胆囊切除术致12例胆管损伤作回顾性分析。
1临术资料
1.1一般资料我院1998年1月至2007年5月间在施行开放性胆囊切除和腔镜胆囊切除术中共发生胆管损伤12例,其中男5例，女7例，年龄在36-62岁。
1.2胆管损伤类型胆管横断伤5例，胆管结扎或钳夹伤7例。
1.3损伤后处理术中发现2例，其余于术后出现临床症状时才发现。2例取出钛夹，行钳夹部间断缝合及T管引流，7例行胆管断端对端吻合，T管支撑引流，3例行胆管空肠Roux-Y吻合术，均于术后腹腔置管充分引流。
1.4结果患者均随访2年以上，胆管横断伤5例，2例术后偶有胆管炎发作，胆管结扎或钳夹7例，术后恢复满意，1例有胆管炎发作，伴有肝功能轻度异常。
2讨论
2.1胆囊切除术致胆管损伤的原因其原因不外乎技术因素、病理因素及解剖因素3类。分析术中12例胆管损伤原因，笔者认为，常见的原因有以下几点。胆囊管解剖变异：包括胆囊管汇入部位异常，胆囊管过长与胆总管并行或胆囊管过短等。胆囊三角区解剖不清：急性胆囊炎，尤其是发作3天后手术者，肝十二指肠韧带及胆囊三角区充血水肿，慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角区瘢痕或致密粘连，本组多例损伤均与此类因素有关。术中出血：各种原因致术中出血，常使术野模糊不清，盲目钳夹或缝扎大块组织止血。胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，在解剖或切除胆囊过程中损伤胆管。胆囊管牵拉过度：此极易使术者错把较小的胆总管当成胆囊管结扎切断，或造成胆管成角钳夹、结扎，部分或全部横断伤。电刀过度电灼操作产生的热效应引起的胆管壁灼伤。其它：术者经验不足，防范意识不强，操作不仔细，过度自信，技术应用不当，切口过少，追求速度，麻醉不佳，病人肥胖等。
2.2胆囊切除术致胆管损伤的诊断胆漏和胆汁性腹膜炎是胆管损伤最有力、最直接的依据[1]。（1）手术结束时仔细检查结扎及缝扎情况，注意有无误扎和误缝，肝门部可放一块白纱布，观察有无黄染，以发现不明显的胆管损伤。检查结扎切除的胆囊残端呈喇叭状表明胆总管的部分缺损。术中发现肝总管和胆总管延续性中断，则应考虑胆管损伤。如局部病理改变严重，胆囊三角区粘连严重，解剖关系不清，手术难度大，可行术中胆管造影，以及时发现胆管损伤。（2）术后早期发现，术后患者恢复不满意，疼痛症状剧烈，不为止痛药物所缓解，而且伴有腹胀者；若术中放置腹腔引流管，且术后有胆汁样液体引出；若术中未放置腹腔引流管，且术后出现腹膜炎体征，行腹腔穿刺抽出胆汁样液体；术后出现梗阻性黄疸，且进行性加重，则多提示有胆管损伤的可能。（3）后期诊断，指经治疗后完全康复，但术后一个月后，甚至数月或数年后出现下列情况，则应考虑有胆管损伤的发生；术后反复发作的胆管炎，尤其有梗阻性黄疸，但需同时排除胆道残留或复发结石，oddi括约肌狭窄等病变；术后出现胆汁性肝硬化，术前无肝炎、肝硬化病，术后出现肝硬化且伴有梗阻性黄疸。（4）辅助检查：B超、CT、ERCP、PTC以及经T管或腹腔引流管造影主要表现为肝内胆管扩张，肝外胆管连续性中断，胆总管呈现不清等改变。
2.3胆囊切除术致胆管损伤的处理对于胆囊切除术致胆管损伤处理是腹部外科的一大难题，其突出问题是术后早期胆漏及后期吻合口狭窄；胆管损伤一旦确诊，应根据病情及时有计划、有步骤地行胆道修复重建，并根据不同情况选择不同的处理方法[2]。（1）术中发现的处理：①胆管结扎或夹闭伤，应即时剪除缝线或取除钛夹，如结扎夹闭过紧过久，胆管壁缺血明显，应在胆管壁另行切口置T管支撑引流，必要时以可吸收线跨缺血坏死环缝合一周，再置T管支撑引流9个月以上。若缺血坏死范围较大，应横断胆管，经修剪掉坏死组织后，再行对端吻合或胆管空肠Roux-Y吻合。②胆管横断伤，以胆管端端吻合加T管支撑引流为佳，主要适应了胆管内经较大，断端吻合无张力，或经松解十二指肠侧腹膜后吻合口无张力者，且经探查证实胆管下端通畅，切端整齐，远近胆管断端血供良好，胆管直经＞5mm，胆管壁和胆管周围无明显炎症，损伤部位在左右肝管汇合部以下；若吻合口有张力，则应改行胆管空吻Roux-Y吻合术。③胆管裂伤、缺损：对于胆管小的裂伤，可直接用可吸收线行缝合修补，并于文氏孔处置腹腔引流管引流5天以上；对于胆管稍大的裂伤，估计直接缝合不会造成胆管狭窄者，亦可直接用可吸收线行缝合修补，但必须在胆管壁另行切口置T管支撑引流9个月以上，T管短臂在胆管腔内通过缝合处2cm；对于较大的胆管裂伤或缺损，可以用自身带蒂组织，如胃壁、空肠壁或游离的肝圆韧带等修补，T管引流，或直接用胆管空吻Roux-y吻合术。④肝外胆管部分缺失：若缺失较短，切开十二指肠降段外侧腹膜，游离和松解胰十二指肠减少张力，再行胆管端端吻合加T管支撑引流，若缺失较长，则直接行胆管空吻Roux-y吻合术。（2）术后早期发现的处理。①术后24小时内出现的胆管损伤，此时炎症反应尚较轻，局部组织水肿不重，胆管壁组织相对正常，与前述“术中发现的处理”完全相同。②术后24小时后发现胆管损伤，尤其48小时后才得以发现者，由于腹腔内局部组织充血、水肿、炎症等病理改变，往往使胆管损伤的一次性修复重建失败，增加了后期临床处理的困难和风险，此时先行近端胆管及腹腔充分引流，待3-6个月后炎症水肿完全消退再行二期胆管修补或胆道重建。本组一例术后5天发现胆管损伤缺失2cm经直接行胆管空肠Roux-y吻合术治愈，术后出现一次胆管炎发作。（3）术后晚期发现的处理，主要见于手术中胆管损伤不重，术后恢复顺利，或术后少量胆漏经非手术治疗治愈者，常见原因多为手术时胆管部分被结扎或缝扎，胆管壁小的裂伤或电凝、电切产生的热效应引起的胆管壁灼伤，病理基础是胆管瘢痕性狭窄致梗阻性黄疸。对这类患者的治疗[3]，主要有狭窄段胆管切除吻合加T管支撑引流术和胆管空肠Roux-y吻合术。手术时必须彻底切开或切除瘢痕性狭窄段胆管，妥善运用胆管整形，高质量完成高位，大口经胆肠吻合。术中应注意：断端胆管游离不能过长，以端侧吻合为佳，吻合在健康组织上且血供良好；以可吸收线粘膜对粘膜的精确吻合，若以丝线吻合线结必须打在吻合口外，以防后期结石形成；吻合口无张力，必要时可将吻合口旁肠壁与肝门区组织一边缝合一针结扎，以减少张力；胆管扩张不明显者，吻合口易于狭窄，可适当纵行切开胆管近端以扩大吻合口；对于胆管直经＜1cm，应于吻合口置T管支撑引流9个月以上。
2.4胆囊切除术致胆管损伤的防范对复杂的病例，手术者最好在术前带病人到B超室，亲自观其超声影像特点，使自己思想上对手术难度和风险性有充分的准备。进腹后在未做任何操作前仔细观察，在肝十二指肠韧带上，透过浆膜层及其深部的脂肪层“看清”胆总管由肝门走向十二指肠的轨迹；通过临床观察，我们发现有条无形的警戒线，即位于肝十二指肠韧带下端的右缘和十二指肠的上缘，有一段上下纵行走向的浆膜凹陷区，此浆膜的深面没有脂肪层，透过此浆膜窗，可清晰地看到淡蓝色的胆总管轮廓及其向上的走向，这一段只有1cm左右，由此向上直达肝门可以准确地划一条延长线，这条线就是胆总管的右缘，有了这条线，医生自然不会到左侧去操作，因为左侧只有胆总管没有胆囊管。手术中还应注意：①麻醉充分，暴露满意，不要强调小切口，熟悉胆道的解剖变异等，随时注意分辨三管关系。②熟悉胆总管的血供是自3.9点轴性上升，尽量避免损伤而引起缺血狭窄。③不要过分牵拉胆总管，以免成角变形，将胆管误扎。④注意手术时机和手术方式的选择，在急性胆囊炎发作3天以后，以保守治疗为宜。若腹膜炎症状不缓解或中毒症状加剧，可行手术治疗，如术中发现胆囊水肿，粘连非常严重，可考虑行胆囊造瘘术，不宜过分强调切除胆囊。⑤采用顺逆行相结合的方法，进行胆囊切除，解剖胆囊三角区可用干燥“花生米”纯性分离。⑥探查胆总管应轻柔，顺其管道自然方向，若下端狭窄严重者，不要用扩张器强行通过，以免造成胆管、胰管、十二指肠损伤。⑦术中发生大出血时，可通过小网膜孔以左手拇指和食指压迫肝动脉后确切止血，切勿盲乱缝扎。⑧腔镜胆囊切除术时，尽量用器械钝锐结合分离，少用电刀、电凝，保持术野清洁干净；不必过分强调应留胆囊管的长短，若过短，应靠胆囊结扎；适当放宽中转开腹手术的指征；胆囊萎缩calat三角有纤维化瘢痕形成，极易引起副损伤。⑨胆道术毕，应常规复查一遍胆道解剖，冲洗术野，如能发现胆管损伤可及时处理，常规放置引流管，利于观察病情。
参考文献
[1]黄志强，黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社.1994.205-235.
[2]梁华友，等.医源性胆管损伤的处理[J].腹部外科.2003.16(4):235-236.
[3]何振平.损伤性胆管狭窄的手术处理[J].中国实用外科杂志.2002.22(4):201-203.