李喜梅（江苏徐州医学院附属第三医院耳鼻喉科221003）
【摘要】目的探讨鼻内窥镜下治疗鼻腔出血的优越性和实用性。方法表麻或全麻下经鼻内窥镜直视下找到出血点，通过电凝完成止血治疗。结果对25例鼻出血患者行鼻内镜结合电凝止血治疗，效果满意，术后随访均无复发。结论经鼻内窥镜下电凝止血术，止血准确，创伤小，痛苦小，并发症少，值得临床推广。
【关键词】鼻出血鼻内窥镜电凝术
鼻出血是耳鼻喉科常见病，多发病，也是耳鼻喉科急重症之一。临床上常采用鼻腔凡士林纱条填塞，效果多不理想，病人痛苦大，副作用明显，不易耐受。我们采用电视监控持鼻内窥镜行电凝术治疗鼻出血，手术时间短暂、成功率高、并发症少、术野清晰、患者痛苦小，效果十分满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2009～2011年间，25例鼻出血患者，男17例，女8例，年龄18～70（平均44）岁。其中，患高血压病9例，糖尿病3例，术前已行前鼻孔填塞的11例。
1.2治疗方法本组均采用局麻。所有患者来我科后行鼻内窥镜检查，采用0°及30°鼻内镜，术中以0°鼻内镜为主。患者取仰卧头略高位，颜面部常规消毒、包头、铺巾，有前鼻孔填塞物的，抽取填塞物，负压吸引器清除鼻腔内积血。用1﹪地卡因15ml加1‰肾上腺素2ml浸润的棉片充分收缩和麻醉鼻腔粘膜，共三次，每次约5分钟。待麻醉效果满意后，于鼻内镜下依次检查鼻顶、嗅裂、中鼻甲、中鼻道、鼻中隔、下鼻甲、下鼻道、鼻底和后鼻孔，检查自前向后寻找出血部位，注意出血部位常表现为两种形式：在无活动性出血时表现为一红色火山样小结节，用吸引器轻触即可引起再次出血；正在出血时可为一粘膜凹陷处搏动性出血。找到出血点后，用双极电凝的电凝镊直接凝固出血部位，可见出血点被打白，一次或几次即可止血，电凝头前可用塑料套管保护，电凝能量20～30W之间。
若因鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、钩突肥大等原因导致寻找出血点困难或粘膜收缩后鼻道仍狭窄患者应行鼻甲骨折移位，充分暴露、敞开检查部位。骨折操作方法：充分收缩鼻甲粘膜后用鼻中隔剥离子轻压鼻甲的内侧或外侧，能良好暴露检查部位即可，骨折时有明显骨折感。
鼻内窥镜术后一般不需要鼻腔填塞，必要时可置明胶海绵。术后观察3～4d,配合抗炎，复方薄荷油滴鼻，并嘱患者清淡饮食，勿挖鼻、禁擤鼻等损伤鼻粘膜的行为。合并高血压及糖尿病的患者同时给予内科综合治疗。
1.3疗效判定标准治愈：鼻出血灶粘膜光滑，无糜烂、溃疡。好转：鼻出血灶粘膜稍有糜烂，但未在出血。无效：鼻出血灶粘膜糜烂、溃疡，仍有出血。治愈和好转均视手术成功，二者相加计有效率。
2结果
所有病例在鼻内窥镜下均能准确找到出血点并针对性电凝止血成功。其中22例鼻内镜治疗一次治愈；3例患者术后2～3天再出血，再次鼻内窥镜治疗后治愈；随访3～6个月全部无复发，并无明显并发症产生。
3讨论
鼻出血为耳鼻喉科常见急症，约60％的人群曾发生过鼻出血[1]。病因多种，包括全身和局部两大类。主要原因有：⑴鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔肿物、鼻腔干燥造成粘膜脱水，纤毛功能下降，血管脆性增加。⑵心血管疾病如高血压、冠心病、糖尿病等导致血管和收缩功能减退。⑶凝血功能障碍者血液不易凝固。鼻出血治疗方法也很多，在临床急诊处理过程中，常常首先作局部止血，再做全身的治疗。传统的治疗方法为鼻腔填塞，包括前鼻孔填塞、前后鼻孔填塞、气囊或水囊填塞，但盲目性大，对粘膜损伤大，患者痛苦也大，疗效不确切。并且由于反复填塞，填塞物在鼻腔的时间延长，容易引起并发症，如鼓室积液、中耳炎、上呼吸道感染、肺部感染、鼻腔粘连等。而采用鼻内镜配合电凝治疗鼻出血，确有很多优点：①鼻内镜下术野清晰，亮度大，视角可选择，无死角，能迅速准确找到出血点。②止血效果好。直视下电凝止血，瞬间凝固出血血管，对糜烂出血的粘膜也可凝固，从而达到止血的目的，疗效确切[2]。③组织损伤小。由于对组织和血管的凝固置发生在两个电极之间，对周围组织几乎没有损伤，也不会形成粘连和坏死。④手术时间短而有效，且过程可成像保存，便于术前及术后对比和术后复查。⑤减轻了患者的痛苦及经济负担，可在门诊进行，不需住院。
总之，鼻内镜下电凝治疗鼻出血，具有术野清晰、操作准确、微创、止血迅速、效果好、痛苦少、并发症少、安全性高等优点，是治疗鼻出血的有效方法，值得临床推广[3]。
参考文献
[1]葛圣蕾，伍伟景，谢鼎华.顽固性鼻腔后部出血的手术治疗[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003,2（9）：57.
[2]刘健民，张云高，何志刚，等.70.鼻内镜下微波治疗会厌囊肿32例〔J〕.临床军医杂志，2008,36⑷：550.
[3]牟基伟，姚雅芬，范宗宪.鼻内镜下电烧治疗鼻出血[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2004,12（6）：295.