杜发会杨慎玺毕明昊唐滨(江苏省沛县人民医院骨科221600)
【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0006-02
【摘要】目的探讨青壮年股骨颈骨折的治疗方法。方法本组60例,平均38岁(23～49岁)。其中头下型17例,经颈型23例,基底型20例,均用3根空心螺纹钉固定。同时分别联合应用股方肌、缝匠肌肌骨瓣或带旋髂深血管的髂骨瓣。术后制动12周。平均随访3年。结果4例复位不良,其中5例出现骨折不愈合,共10例发生股骨头坏死。结论新鲜股骨颈骨折的治疗原则应力求早期解剖复位,牢固固定。带肌蒂或血管蒂的髂骨瓣植入可以改善局部的血运,良好的骨折复位、早活动晚负重,有利于降低青壮年股骨颈骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率。骨折的严重程度直接影响预后。
【关键词】股骨骨折骨折内固定术股骨头坏死
青壮年股骨颈骨折极易发生骨折不愈合及股骨头坏死。我科自2006-2011年开始应用空心螺纹钉联合肌骨瓣和带旋髂深血管髂骨瓣植入治疗青壮年股骨颈骨折60例,取得了较好的效果。
1临床资料
本组60例中男48例,女12例;年龄23～49岁,平均38岁。其中23～30岁16例,31～40岁23例,41～49岁21例。致伤原因:车祸伤32例,坠落伤25例,其他伤3例。伤后至就诊时间:1周内50例,1～3周10例。左侧28例,右侧32例。分型:头下型20例,经颈型24例,基底型16例。Garden
分型:Ⅱ型9例,Ⅲ型36例,Ⅳ型23例。受伤至手术时间:5～24d,平均9d。
2治疗
2.1手术方式股骨颈后方有碎骨块者用股方肌骨瓣计16例,后方无碎骨块用缝匠肌骨瓣或带旋髂深血管髂骨瓣,分别为27例和17例。采用Moore或Smith-Petersen切口或改良Smith-Petersen切口.
2.2骨折固定选择2根空心螺纹钉在大粗隆下2～3cm处钻孔,间隔1～2cm并与股骨纵轴呈45°角。再在粗隆下约5cm股骨侧面中央钻入1根长折断加压螺钉,使其与股骨干呈60°角。进钉时应掌握15°的前倾角,使3根钉呈三角形进入股骨颈。钉的螺纹部分必须越过骨折线,从而增加骨折的稳定性,起到加压作用。
2.3骨瓣切取在股骨颈纵轴的前方或后方开约1cm×1.5cm×2cm大小的骨槽,深达股骨头下约0.5cm,取稍大于骨槽的股方肌骨瓣或缝匠肌骨瓣紧密嵌入其中。在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管,旋髂深动脉在距髂前上棘上方内侧6cm处分出数支穿支进入髂骨,以此血管束为中心,骨膜下显露外板,取约2.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块,保留血管束以及周围的髂肌和骨膜,同样在股骨颈前侧开骨槽,并将带蒂骨瓣嵌插在骨槽内。
2.4术后处理所有病例均行皮牵引2-3周,去除牵引后行单髋人字石膏固定4-6周,在床上主动与被动锻炼髋关节,定期摄X线片了解骨折愈合情况。3个月后下地不负重行走,10～12个月弃拐行走。
3结果
3.1复位质量在正侧位X线片上根据Garden对线指数将复位结果分为4级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角,侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈180°交角。Ⅰ级复位,正位呈160°,侧位呈180°;Ⅱ级复位,正位155°,侧位180°;Ⅲ级复位,正位<150°,或侧位>180°;Ⅳ级复位,正位150°,侧位>180°。术后X线片上测量结果,Ⅰ～Ⅱ级52例,Ⅲ～Ⅳ级8例。
3.2骨折愈合60例均获1年10个月～4年。(平均3年)的随访。本组55例骨折愈合,愈合率为91.6%。5例骨折不愈合。
3.3股骨头缺血性坏死与晚期塌陷本组10例出现股骨头缺血性坏死(骨折不愈合5例,骨折愈合后发生5例),发生率为16.7%。股骨头缺血坏死与骨折类型的关系:GardenⅠ型0例,GardenⅡ型1例,GardenⅢ型3例,GardenⅣ型6例。股骨头缺血坏死出现时间均在2年之内。本组5例出现股骨头晚期塌陷。
3.4髋关节功能Harris评分骨折愈合无并发症者50例,58～100分,平均9011分。骨折不愈合者5例,40～79分,平均5210分。在10例股骨头缺血坏死中不伴塌陷者4例,10～92分,平均7514分,伴股骨头晚期塌陷者5例,15～79分,平均58分。
3.5术后早期并发症本组出现术后早期并发症3例。1例头下型骨折手术前选择螺纹钉较短,对股骨头固定不稳定造成再移位,导致骨折不愈合,1年后出现头坏死。2例切口皮缘出现坏死,短期换药愈合。术后未发生深部感染。
4讨论
本方法适应证:适用于中青年,不宜行人工假体置换,而牵引、手法复位又不稳定的股骨颈骨折。关于新鲜股骨颈骨折的手术时间,国外学者多数主张在6～12h内施行手术[1]。
带阔筋膜张肌、带股方肌骨瓣和带旋髂深血管髂骨瓣移植可以提高骨折愈合率,降低股骨头缺血坏死和晚期股骨头负重区塌陷的发生率[2-4]。尤其在不稳定型骨折中,往往因粉碎骨折造成颈部空虚失去支撑,股骨头旋转倾斜,使骨折及内固定不稳定。带股方肌骨瓣可以提供血运,取后对局部生理无干扰,且供骨部位离股骨颈很近,特别是对于后缘出现粉碎骨块,该种骨瓣作股骨颈移植可以促进骨折愈合,又可以很好的复位固定后侧骨块,有一举两得之作用。采用阔筋膜张肌蒂骨瓣移植可填充股骨颈部的骨缺损,增加骨折端的稳定性,又可增加股骨头的血运。带旋髂深血管髂骨瓣有数支专供骨瓣的血管支提供血运,其血液供应相当充分,故能有效地为股骨颈、股骨头提供血运,促进骨折愈合。该方法已经本组疗效证实取得优良结果。
折断螺钉为松质骨螺钉,固定骨折时有拉拢加压作用,打钉时股骨粗隆区为松质骨,拧入螺钉时容易出现以下失误[5]①拧入螺钉时推压力用得太大,骨内螺纹破坏,失去固定作用,特别是老年人骨质疏松尤应注意。②最后几圈拧得太紧,使螺钉的螺纹破坏了骨孔内螺纹,造成螺钉在原地转动,失去螺钉固定作用。因此在拧入螺钉时应避免推压力,主要使用旋转力,靠自身的螺纹旋入;二是最后几圈的旋拧力要适中,不能粗暴用力。
本组出现复位不良(Ⅲ～Ⅳ级)8例,其中5例发生了股骨头缺血坏死。由于骨瓣占股骨颈的截面积很小,即使骨瓣成活对股骨头本身的血供也是很有限的。只有骨折端紧密接触,没有瘢痕组织的阻隔,骨折远端的血管有条件广泛地长入近端的股骨头内才能有效地恢复股骨头的血供。因此,良好复位对股骨头是否发生坏死有相当重要的作用。下地负重行走的时间越早,股骨头缺血坏死的概率越大,坏死的程度也越重。本组有4例其坏死的发生是在骨折愈合后才出现的,主要是由于股骨头颈的血供依靠骨内的血管网而无骨膜下血流供应,缺血或坏死的股骨头只能依靠再血管化而实现爬行替代,骨折愈合较其他骨折愈合慢。未替代的坏死骨力学性能较活骨差,过早负重行走的应力可使坏死骨的骨小梁发生骨折,使脆弱的新生血管组织长入坏死区的过程受阻,不能与之重建血供,以致股骨头处于坏死状态,将使股骨头负重区塌陷变形。因此应强调晚负重,弃拐完全负重以术后1年骨折愈合为宜。
参考文献
[1]ManningerJ,KazarG,FeketeG,etal.Significanceofurgent(within6h)internalfixationinthemanagementoffracturesoftheneckofthefemur.Injury,1989,20:101-105.
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[4]张天宏,史可中,安荣泽,等.带旋髂深血管骨膜骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折.中国矫形外科杂志,2002,9(7):636-637.
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