陈文忠(广东省丰顺县人民医院514300)
【摘要】目的探讨DHS内固定、Gamma钉内固定和PFN内固定三种方法对治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法选取我院2008年4月-2012年4月治疗的156例老年股骨粗隆骨折患者，发病部位其中左侧89例，右侧67例，根据Evans骨折分型为：一类骨折I型21例，Ⅱ型49例，Ⅲ型38例，Ⅳ型32例，二类骨折16例。对156例患者分别进行DHS、Gamma钉、PFN内固定治疗，比较临床疗效。结果术后随访2～4年，平均3.4年，所有患者均骨性愈合，髋关节功能恢复，根据Harris髋关节功能评价评分，三种内固定方法优良率均在85.2%以上，PFN方法达到90.6%。结论根据患者的不同的股骨粗隆间骨折情况，严格选用不同的内固定手术方法，会取得不错的临床疗效，对老年股骨粗隆间骨折的治愈率高。
【关键词】股骨粗隆间骨折DHSPFNGamma钉
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）31-0158-01
股骨粗隆间骨折是老年人常发疾病，随着我国人口老龄化加重，人均寿命的增长，老年股骨粗隆间骨折的几率也随之增长，传统的非手术治疗方法使患者恢复慢，并有相应的并发症，近几年随着内固定技术的发展进步，手术治疗股骨粗隆间骨折有很好的疗效[1]，我院2008年以来用DHS、Gamma钉内固定、PFN治疗了156例患者，具体报告如下。
1.材料和方法
1.1临床资料2008年4月至2012年4月在我院接受治疗的老年股骨粗隆间骨折患者156例，男68例，女88例，年龄63～92岁，平均76.4岁。致伤原因：交通事故26例，跌伤130例。发病部位其中左侧89例，右侧67例，根据Evans骨折分型为：一类骨折I型21例，Ⅱ型49例，Ⅲ型38例，Ⅳ型32例，二类骨折16例。分别采用三种内固定手术方法治疗，其中采用DHS治疗54例、Gamma钉治疗38例、PFN治疗64例。
1.2方法
1.2.1术前准备所有患者术前均进行X射线检查，了解骨折情况，对严重粉碎性骨折的患者进行三维螺旋CT检查。采用全麻或联合阻滞麻醉，让患者于骨科牵引床上进行骨牵引，以利于骨折的复位。
1.2.2治疗方法①DHS组：取髋关节外侧处切口，长约8cm，显露出大粗隆和股骨上段部，于大粗隆下方4cm处，由导向针引导，从股骨外侧向股骨头方向钻入导针，进行钻孔，钻入导针时使其侧位于股骨颈中央，并测量长度选择合适的拉力螺钉。顺导针方向，拧入螺钉固定，螺钉长度应与股骨外缘齐平。选择合适大小的接骨板，于合适位置安放钢板并用螺钉进行固定。冲洗伤口并进行引流。②Gamma钉组：由患处大粗隆顶点取水平切口，显露出大粗隆，自梨状窝外部，大粗隆的顶端处导入导针，分别用不同的髓腔锉扩髓，对于某些有骨质疏松的老年患者，也可以不扩髓，然后选择合适大小的Gamma钉插入髓腔，将主针置入，在透视下导针位置合适后，选取合适大小的拉力螺钉拧入固定，再在导向器的引导下置入锁钉，透视主钉和锁钉的位置，合适后开始冲洗伤口，引流然后关闭伤口。③PFN组：复位后，在大粗隆顶部做一切口，长约5cm，在大粗隆顶点与股骨腔交点处导入钉，在进针点出用开口器开孔置入导针，扩髓后放入适宜大小的PFN，将其插入髓腔，透视感觉满意后，将加压螺针的导针打入股骨颈内，随后钻入加压螺针，还要置入防旋螺针，最后打入锁钉。透视位置满意后，冲洗伤口，关闭伤口。
1.3疗效评定术后随访时间为2～4年，平均3.4年，根据术后髋关节功能评价来判断患者的疗效情况，采用Harris评分法,总分为100分，其中90分以上为优，80～89为良，70～79为可以，70分以下为差[2]。并对所有患者的术后并发症进行统计，主要包括内固定松动、髋内翻、股骨干骨折、下肢缩短四项。
1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1DHS、Gamma钉、PFN三种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效
在术后2～4年随访中，所有156例患者均骨性愈合，所有患者中，优137例，占87.8%，DHS组优85.2%，PFN组最高达到90.6%，各组差异不大均取得了很好的疗效，DHS组、Gamma钉组和PFN组三种手术方法两两进行比较p>0.05,没有显著的差异，见表1。
表1DHS、Gamma钉、PFN三种内固定方法治疗
老年股骨粗隆间骨折的Harris评分
组别例数优良可以差优秀率
DHS组544652185.2%
Gamma钉组383331186.8%
PFN组645832190.6%
合计156137115387.5%
2.2DHS、Gamma钉、PFN三种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的并发症统计在术后的随访中，有少数患者有不同程度的并发症，具体统计如表2。
表2三种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的并发症统计
组别例数内固定松动髋内翻股骨干骨折下肢缩短
DHS组540111
Gamma钉组380101
PFN组641110
3.讨论
股骨粗隆间骨折作为一种常见的老年疾病，因其容易引起老年人的其他心血管等疾病所以一直以来有比较高的死亡率[3]，采用牵引治疗患者恢复慢，特别是对于老年人来说，长期卧床会产生例如肺部感染、血栓、褥疮等并发症，危害着老年人的身体健康，所以随着内固定手术方法的采用，能提高患者的康复速度，减少并发症危害，回顾我院2008年以来用不同内固定方法治疗的老年股骨粗隆间骨折患者的恢复情况，我们可以看出只要根据患者自身情况选择合适的内固定方式，都会有良好的疗效。
动力髋螺钉（DHS）是主要的固定方式之一，它固定力大，能使股骨干和股骨头颈固定为一体，有效地防止了髋内翻，而且还具有加压和滑动的作用，是成功率比较高的手术方法，从数据看54例患者中有46例患者恢复情况是优，占85.2%，但其中也有1例出现了髋内翻，可能是由于股骨近端的皮质被破坏，失去了支撑造成的。因此，DHS适用于治疗相对稳定的股骨粗隆间骨折。
Gamma钉固定可以将股骨头颈部与股骨干紧紧固定，另外骨折部位的嵌插增加了牢固性和稳定性，而且采用髓内轴向固定方法提高内固定物的抗压能力[4]，抗疲劳能力，符合生物力学的要求。再者通过髓腔固定，缩短力臂，有效控制旋转和短缩。通过我们的治疗结果可以看出Gamma钉固定治愈的优秀率有86.8%，有很好的临床疗效，但Gamma钉对骨折的应力大，不利于骨折的愈合。
PFN是在Gamma钉基础上一种更改良的髓内固定技术，比DHS等髓外固定的固定力更强，且手术避免了进钉处骨折，颈部螺钉外出等情况，术后并发症少，它的一些生物力学优点可以帮助患者早日下床活动。一般股骨粗隆间粉碎性骨折的患者使用PFN的方法效果最好，它的治疗优秀率达90.6%，是三种方法中效果最好、稳定性最强的。
参考文献
[1]孙正友,陈智能,闻永根等.DHS治疗股骨粗隆间骨折术后切割发生原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):52.
[2]祝敬华,吴柏林,聂海洋.DHS与PFN在股骨粗隆间骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(1):63.
[3]刘海春,陈允震,杨子来等.股骨粗隆间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(1):18-20.
[4]郝世忠,郭向东.PFN治疗股骨粗隆间骨折45例[J].中国骨与关节损伤杂志2005,20(9):698.