伍泽华（营山县人民医院外三科四川营山637700）
【摘要】目的：回顾、分析、探讨粘连性肠梗阻治疗的方法及手术方式的转变。方法：对我院2006年1月一2011年12月收治的72例粘连性肠梗阻患者的临床资料进行回顾并分析。结果：在72例肠梗阻患者中保守治疗51例(70.8％)，手术治疗20例(27.8％)，其中传统开腹手术9例（42.9%）,腹腔镜手术12例（57.1%），1例l例伴严重心衰患者放弃手术，自动出院后死亡。结论：保守治疗是治疗粘连性肠梗阻的首选方法。对保守治疗无效或怀疑有绞窄性肠梗阻者，早期诊断及手术治疗是改善绞窄性肠梗阻预后，降低并发症及病死率的关键。在术前评估没有肠坏死且粘连相对较轻的情况下采用腹腔镜肠粘连松解术往往可取得损伤小、恢复快、并发症少的良好效果，值得推广；对于粘连严重，腹胀严重以及存在肠坏死的病例，传统开腹手术仍是唯一的手术办法。
【关键词】粘连性肠梗阻传统手术治疗腹腔镜手术治疗
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0146-02
粘连性肠梗阻是外科常见病，随着腹部手术数量的日益增多，粘连性肠梗阻所占肠梗阻的比率也越来越高[1.2]。本病通常有腹部手术史，根据症状、体征及腹部平片，诊断并不困难。在明确诊断后，首要的问题是选择合理的治疗方案，其关键是判断是否有绞窄性肠梗阻。若处理不当，会导致肠坏死等严重的并发症，甚至死亡。现将我院2006年1月一2011年12月收治的72例粘连性肠梗阻患者的治疗方案、手术方式选择及治疗效果进行分析总结，以探讨粘连性肠梗阻治疗的方法及手术方式，报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料收集2006年1月-2011年12月腹部手术后粘连性肠梗阻患者72例，其中，男性40例，女性32例，年龄16～73岁，平均46.5岁。所有患者均有腹部手术既往病史。其中阑尾切除术32例；妇科手术25例；结肠肿瘤6例；小肠穿孔4例；胃癌手术5例。术中发现肠坏死行肠切除5例。
1.2临床表现：全部患者都有不同程度腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等症状。查体可见一般情况良好，轻、中度腹胀，无重要脏器功能不全。腹部立位X片提示有气液平面或肠道积气。
1.3粘连类型采用HarrisES粘连评分[3]；8例易分离，评1分，属于薄膜性粘连；5例需锐性分离，评2分，属于纤维性粘连；3例为广泛稠密纤维性粘连，评3分。2例肠管与原切口粘连成角，1例肠管间粘连扭转成角，1例束带粘连压迫空肠、回肠引起梗阻，大网膜均与原切口腹壁粘连。
1.4治疗方法：全身情况尚可，无明显肠绞窄征象、无典型腹膜炎表现的患者采取保守治疗，给以胃肠减压、抗感染、补液、纠正电解质紊乱、监测生命体征，辅以中医药等治疗。定期复查腹部平片，严密观察病情变化。对于有明显肠绞窄征象、典型腹膜炎表现、保守治疗24h-48h症状未能缓解或加重的患者均采取手术治疗。
2、结果
全组72例中11例有腹膜炎体征或不能除外肠绞窄患者，人院后行急诊手术治疗，术中发现有肠坏死做肠切除者2例，其中腹腔镜完成手术7例，中转开腹手术3例，直接开腹手术1例，术后并发肺炎1例、切口感染2例，切口裂开1例。61例入院时无明显肠绞窄征象、无典型腹膜炎表现的患者采取保守治疗后51例痊愈出院，l例伴严重心衰患者放弃手术，自动出院后死亡。10例超过24h症状无明显缓解或疑有肠绞窄者中转手术，术中发现肠坏死3例，其中腹腔镜完成手术5例，中转开腹手术3例，直接开腹手术2例，术后并发切口感染2例，无死亡病例。
3、讨论
3.1治疗方法的选择：粘连性肠梗阻是外科常见的急腹症，其治疗方法分保守治疗和手术治疗两种。在临床上单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻只是肠梗阻的不同发展阶段，如果单纯性肠梗阻没有得到及时有效的治疗就可能发展为绞窄性肠梗阻。所以临床上准确判定是否存在肠绞窄是治疗肠梗阻的关键。本组中61例入院时无明显肠绞窄征象，无典型腹膜炎表现的患者采取保守治疗后51例痊愈出院。入院后行急诊手术的1l例患者中，2例因闭襻形成或肠扭转致肠坏死外，另外2例都有较严重的肠管粘连成角，甚至内疝形成，而这种类型的粘连性肠梗阻均需外科手术方能解决。因此，我们认为急性粘连性肠梗阻患者无发热、腹膜炎、孤立肠襻等肠绞窄表现可以首选保守治疗，而对于经保守治疗24h病情无明显改善，甚至加重或表现为肠绞窄的患者应给予积极的手术治疗。
3.2手术方式选择：术后引起的粘连性肠梗阻是腹部外科较常见的问题，如保守治疗效果差，只能手术治疗。以往多行开腹手术，腹腔镜手术诊治粘连性肠梗阻是相对禁忌证旧[4]。但开腹手术不仅患者创伤大。而且会引起再次粘连。因此，越来越多的学者用腹腔镜手术诊治粘连性肠梗阻做了许多尝试，并取得了较开腹手术更好的效果。[5.6]
3.3腹腔镜适应症：不是所有的肠粘连患者都适合行腹腔镜手术。我们总结其适应证为：(1)保守治疗失败。粘连性肠梗阻患者应首选禁食、胃肠减压等保守治疗，如保守治疗效果较差，梗阻反复发作，慢性腹痛、便秘等症状逐渐加重，达1年以上方可考虑腹腔镜手术治疗。(2)既往腹部手术史不超过3次。开腹手术次数越多，术后引起的粘连越严重。如腹部手术超过3次，粘连广泛致密，一般认为不适合行腹腔镜手术。本组患者均只有1次腹部手术史。(3)伴局限性包块，同定在某一部位。如弥漫性腹胀，说明肠管广泛扩散，不宜行腹腔镜手术。(4)术后梗阻症状发作次数少，但发作时症状较重，且日渐加重。本组20例手术，其中腹腔镜完成手术12例，中转开腹手术6例，直接开腹手术3例，术后均无严重并发症，恢复良好，无手术死亡病例。综上所述，大部分术后粘连性肠梗阻均可经胃肠减压、抗感染、补液、纠正电解质紊乱等措施治疗成功，但部分患者仍需手术治疗，随着腹腔镜技术的逐渐成熟，大部分需手术的患者不需传统开腹手术，可经腹腔镜手术治疗成功，患者痛苦和医疗费用减少，恢复快，且因创伤小，可减少再梗阻的发生，值得推广应用，对于粘连严重或存在肠坏死的患者，传统开腹手术仍是唯一的办法。
参考文献
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