消化源性胸痛63例临床分析
刘春艳（黑龙江省密山市人民医院158300）
【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0026-02
消化源胸痛在非心源性胸痛中最常见，但系统性报道较少。本文总结我院2001年以来的住院的非心源性胸痛141例，消化性胸痛63例。现报道如下。
1临床资料
1.1病例选择及方法，63例中，男性33例，女性30例，年龄28-72岁，平均54岁。所有病例均进行心电图、超声心动图、心电图运动试验、X线胸片等有关检查，并结合病史排除心源性、肺源性、神经肌肉源性和功能性胸痛，且经B超、食管pH值监测、胃镜、X线钡餐、有关酶学和免疫学检查相应确诊。结果反流性食管炎23例，食管痉挛8例，贲门失弛缓症3例，食管憩室1例，食管裂孔疝2例，食管癌2例，慢性胃炎2例，胆汁反流性胃炎1例，胃溃疡2例，胃癌1例，胃扭转1例，胆囊炎‘胆结石8例，胆囊癌1例，慢性活动性肝炎3例，慢性迁延性肝炎1例，急性胰腺炎3例，慢性胰腺炎急性发作1例。
1.2发病诱因39例食管疾病中胸痛与饮食有关15例，与体位改变有关9例，与敷压增高有关5例，与精神因素有关4例，与体力活动有关3例，自发性3例。7例胃部疾病胸痛与饮食有关5例，与精神有关1例，与体力活动有关1例。9例胆道疾病胸痛与饮食有关5例，自发性4例。4例胰腺疾病中胸痛与饮食有关3例，与胰管受压有关1例，4例肝脏疾病胸痛皆与肝功能减退有关。
1.3临床表现心慌、胸闷34例；反酸、呃逆29例；腹胀、腹痛17例；首次胸痛43例，反复胸痛20例，心绞痛样胸痛29例，非心绞痛样胸痛34例，心前区疼痛21例，胸骨后疼痛32例，剑突下疼痛10例，左肩、左臂尺侧放射痛15例，右肩部放射痛11例，背部放射痛17例，下腹部放射痛3例。左胸部压痛23例，右上腹部压痛9例，剑突下压痛11例，腹肌紧张4例。
1.4心电图表现胸痛发作时检查；食管疾病ST段压低20例，T波低平倒置9例，心律失常10例，胆道疾病ST段压低3例；胃部疾病ST段压低2例，T波低平倒置1例，心律失常2例；胰腺炎ST段低压2例，T波低平倒置1例，心律失常2例；胰腺炎ST段压低2例，T波低平倒置1例，心律失常2例，肝脏疾病ST段压低2例。胸痛非发作时检查；食管疾病有2例ST段压低，1例T波低平倒置，1例心律失常；胰腺炎有1例ST段压低，胆道疾病有1例心律失常。心律失常以窦性心律不齐、心动过速及室性早搏多见，偶有房性早搏、房颤、右束枝传导阻滞。心电图运动试验；63例全部阴性。
1.5诊治和随访全部疾病误诊为冠心病心绞痛37例，肋间神经痛10例，泰齐综合征8例，心脏神经官能症5例，过度换气综合征3例，相应给予扩张冠状动脉，消炎镇痛、局部封闭、调整植物神经功能等治疗效果不佳，后经确诊改治消化道疾病变后胸痛缓解，心电图多恢复正常。随机随访26例共1年时间，复发10例，其中食管炎3例，食管痉挛2例，食管癌1例，胆囊炎、胆结石2例，胃溃疡2例。
2讨论
2.1消化源性胸痛的特点引起胸痛的原因很多，心源性、肺源性胸痛比较常见，而由食道、胃肠、胆囊、胰腺、肝脏疾病所引起的消化源性性胸痛并不少见，Long等认为消化源性胸痛最为常见，占非心源性心绞痛样胸痛的50%。在引起胸痛的病因中，食管疾病占有相当高的比率，有研究表明，首次以胸部绞痛就诊的患者中，有10%-20%是由食管异常所致；以长期反复发作胸痛就诊，就冠状动脉造影正常者，有1/3是由食管疾病引起。本文食管疾病占非心源性胸痛的27%，占消化源性胸痛的62%，这与文献报道基本一致。反流性食管炎、食管裂孔疝所致胸痛多因身体前倾、平卧、腹压增高（咳嗽、妊娠、腹水、肥胖）、体力活动时诱发，食管痉挛可因情绪激动、冰冻饮食、吞咽动作诱发，三者疼痛多位于胸骨后，少数位于剑突下、心前区，多为持续性钝痛，部分呈心绞疼痛，约1/3病例向背部放射。本文39例食管疾病，疼痛位于胸骨后24例，剑突下10例，心前区7例，背部放射痛13例。反流性食管炎、食管痉挛其胸痛发作常与食管反流或运动失调在时间上相符，前者常有吞咽痛，后者常有间隙性吞咽困难，制酸剂、硝酸甘油可分别缓解疼痛，24h食管pH值监测、胃镜X线钡餐可确诊。慢性胃炎、胃溃疡所致胸痛可因吸烟、饮酒、高盐高脂饮食、酸性饮料诱发，肠胀气所致胸痛可因情绪波动诱发，治疗胃肠疾病胸痛可缓解。胆囊炎疾病组共9例，所致胸痛占非心源性胸痛的6.3%，占消化源性胸痛的14%，位于第二位。胸痛往往于脂肪膳食、休息时发生，多位于心前区性质呈炸胀感，闷胀感，常有右上腹压痛，右肩部发生痛，应用扩冠药不缓解，抗胆碱能药可缓解。由胆道疾病引起心前区疼痛或心电图异常成为“胆心综合症”。急性胰腺炎所致胸痛多因暴饮暴食、酒精中毒、胰管受压诱发，胸痛持续时间长，恶心呕吐、腹部阳性体征明显，硝酸甘油治疗无效，胃肠减压、抗胰酶治疗有效。肝炎亦可引起心前区疼痛，本文4例，皆为乙型肝炎，心前区疼痛皆发生于肝脏病变活动时，经保肝等治疗胸痛小时。
2.2发病机制机体内脏的疼痛多在内障的体表可被感知，但有时却牵涉到其他部位，表现为远隔部位的疼痛或感觉过敏。消化系统疾病则常表现为心前区、胸骨后、剑突下疼痛或感觉过敏。关于所致胸痛可见如下原因：1心脏、消化脏器同由植物神经支配，痛觉主要经交感神经传导，两者的痛觉纤维和胸部躯体组织的痛觉纤维在中枢神经系统内有时彼此会发生重叠交叉，并有可能会聚于相同脊髓节段的同一神经元而分享共同的传导通路。如支配心脏的脊髓节段为3-5颈节、1-8胸节，胃为7-9胸节肝脏为8-10胸节，胆囊为8-9或5-7胸节；支配心脏的脊神经为2-4胸神经，胆囊为4-9胸神经，食管为4-6胸神经你，胃为5-10胸神经；支配胸部浅表组织的脊髓节段为1-6胸节，脊神经为1-6胸神经。由于机体遭受浅表痛比内脏痛更为普遍因而中枢便常把内脏传入的疼痛信息误释为来自躯体浅表组织而表现为胸部牵涉痛。（2）消化脏器的部分痛觉纤维有时经迷走神经传导，胃酸、胆汁酸盐、胆管高压、胰管高压可刺激迷走神经，通过内脏—迷走神经反射引起冠状动脉痉挛。（3）胰腺炎时胰酶作用于冠状动脉引起冠状动脉痉挛、血栓成型，作用于心机细胞引起心肌坏死；低血压和休克可引起冠状动脉供血不足。（4）胆囊炎正、肝功能减退时，毒素吸收增加，机体中毒可引起心机代谢紊乱。
2.3鉴别诊断消化源行胸痛表现为心绞痛样胸痛要和冠心病心绞痛相鉴别。本文误诊为冠心病心绞痛的37例中，有30例表现为心绞痛样胸痛，占81%，故鉴别意见重大，但两者从疼痛的部位、特性、放射的部位作为诊断意义来看，不如疼痛的性状（诱发和缓解疼痛的条件）、心电图检查更为重要。冠心病心绞痛常因稍劳动、略饱餐、情绪激动、血压稍高、心率略快即可出现，用硝酸甘油3-5min即可缓解，除发作时多有ST-T压低外，静息时亦常有ST-T压低，心电图运动试验多阳性。消化源性心绞痛多与饮食、体位改变有关，少与体力劳动、情绪激动等有关，并常伴有一谢列消化道症状，用硝酸甘油治疗除食道痉挛、食管裂孔疝有一定效果外，（超过10分钟）大部分无效，而治疗消化道病变有显效，胸痛发作时可有ST-T压低，但静息时多无ST-T压低，心电图运动试验阴性。本文63例其胸痛发作时，ST段压低有30例，但非发作时ST段低压3例，心电图运动试验全部阴性。另外冠心病心绞痛发作时，心前区可听到第四心音，以及可扪到相反搏动（奇异搏动，）这与缺血区心肌收缩力减弱，左室功能暂时下降有关。由食管疾病所致心绞痛样胸痛等最早将其成为假性心绞痛，现在不少学者将消化源性心绞痛都成为假性心绞痛，但谈到假性心绞痛时必须除外并发冠心病，因消化系统疾病可诱发和加重心肌缺血而表现为真性心绞痛。消化源性胸痛在表现为非心绞痛样胸痛要和心脏神经官能症、过度换气综合征相鉴别。心脏神经官能征可因焦虑、恐慌诱发食管痉挛而致胸痛，并常有明显性格缺陷：内向、多疑、胆小；过度换气综合征可因呼吸性减中毒诱发食管痉挛而致胸痛，胸痛多在换气后3-8min，硝酸甘油不能缓解；而且两者胸痛部位往往不固定，易为主管因素转移。消化源性胸痛常伴有不同程度局部肌肉压痛，故要与肋间神疼痛、泰齐综合征相鉴别，本文伴胸部压痛18例，占29%，误诊为这两种疾病分别有10例、8例。肋间神经痛多沿肋间神经分析，为一种发作性或持续性刺痛、锐痛、烧痛，可有带状和糖尿病，非皮质镇痛消炎药可缓解疼痛。泰齐综合征疼痛部位在肋如软骨和肋骨交接区，多侵犯第一、第二肋软骨，运动和呼吸时加重，利多卡因局部封闭可止痛。