张助君(湖南中医药大学第一附属医院五官科湖南长沙410007)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)10-0272-02
尿毒症皮肤瘙痒是尿毒症患者的常见症状之一，发生率为36.1%，单纯血液透析(HD)治疗可增加瘙痒的发生率(60%～90%)。瘙痒会严重影响患者的生活质量，导致精神沮丧，而局部用药或口服抗瘙痒药物效果不佳。血液透析是将患者的血液引出体外，经过炭肾通过吸附作用，清除外源性或内源性毒素达到血液净化的一种方法。血液透析是在血流与透析液之间以透析膜利用弥散清除体内溶质或向体内补给溶质的方法。采用血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒患者，均取得较好的疗效，患者均反映采用该透析法较普通透析更为舒适。
1研究对象与方法
1.1本组均为维持性血液透析患者，且皮肤瘙痒难忍，服用抗过敏、镇静、止痒药效果不佳，共12例，透析时间最短8个月，最长13年；其中男9例，女3例；年龄48～73岁，平均65.3岁。
1.2应用HA树脂灌流器，HE1400透析器和普通透析管路，西德Dialog6.28血液透析机，透析液为碳酸盐透析液。穿刺动脉内瘘以建立血管通路。床旁行HP联合HD治疗。透析结束前2h接上冲洗好的灌流器同时治疗，灌流器在前，透析器在后，透析液流量500mL速度为150～200mL/min。
1.3皮肤瘙痒评分
观察治疗3个月皮肤瘙痒程度变化。参照有关文献[1]的评分法，按皮肤瘙痒程度、分布、频率和睡眠干扰情况分别计分。
2护理措施
2.1病室环境
保持病室整洁，病室温度在22℃～24℃，湿度55%～60%，以防止室内过于干燥或潮湿，每日通风2次。
2.2心理护理
2.2.1建立真诚良好的护患关系分析皮肤瘙痒患者的心理状态，深入病房主动与患者交流，注意从语气语态上满足患者的心理需求，耐心听取患者的感受，并为之解决实际出现的困难和问题，同时给患者以同情、理解和安慰。亲切的语言让患者感到温暖，增强患者对医护人员的信任感。
2.2.2帮助患者正确面对根据患者的不同文化层次、心理状态,采取不同的方法，用简单明了的语言讲解尿毒症的有关知识，尽可能地让患者正确认识疾病，并愿意参与医护角色。并向其家属充分解释血液灌流和透析的原理及效果，以取得患者密切配合，增强信心和希望。当皮肤瘙痒感觉非常明显时，可分散患者的注意力，鼓励患者参加有宜于身心健康的娱乐活动，以减少对痒感的关注。
2.3密切观察病情变化
2.3.1严格执行无菌技术和消毒隔离制度。
2.3.2密切观察意识。
2.3.3治疗过程中还应观察血流量、静脉压、动脉压等变化，注意血液、透析液颜色，有无血液分层、凝血等，如有异常情况应立即报告医生并积极进行处理。
2.3.4及时夹管。
2.3.5加强管道系统的接头管理，防止滑脱，妥善固定灌流器。
2.3.6抗凝。
2.4饮食护理尿毒症患者，每日应补充高生物价的优质蛋白食物，但不能摄取过多，以免加重氮质血症；补充足够的热量，适当的脂肪摄入量，钾每天不超过2克；钠每天可进食盐3克或更少，严格限水[1]。辛辣、刺激以及海鲜类食品容易诱发皮肤瘙痒，尤其应该注意避免烟、酒、咖啡以及过酸过辣的食物。注意补充钙、锌及多种维生素。限制烟酒浓茶咖啡及刺激性食物。
2.5并发症的护理
2.5.1低血压对低血压患者应保持平卧位或头低脚高位，遵医嘱快速补液、代血浆或使用升压药维持，使收缩压维持在90mmHg以上。
2.5.2出血护理人员要观察患者有无口鼻腔及皮肤黏膜出血，注意呕吐物及排泄物的颜色、量。治疗结束后穿刺部位应用无菌纱布加压包扎，24h内禁止肌肉注射。并用适量鱼精蛋白中和肝素减少出血机会，鱼精蛋白用量应为肝素输入量的50%。
2.5.3过敏反应若患者在灌流后10～30min出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差。每次血液灌流前加用地塞米松5～10mg静脉推注，可预防炭肾过敏反应。
2.6针对皮肤瘙痒的护理措施
2.6.1勤洗澡，勤换衣。
2.6.2指导患者改变抓痒方法。
2.7健康宣教
2.7.1预防皮肤感染。
2.7.2可根据病情，进行功能锻炼。
3结果
采用可视模拟评分法(VAS)对结果进行评价[1]。8例患者经第1次联合治疗结束后，评分由原来的9分下降至3～6分，当晚睡眠良好；连续3次串联治疗后,评分下降至2～4分，其中5例缓解>5个月。4例患者经2次串联治疗后评分下降至3～5分。说明HP联合HD治疗效果良好，可有效改善患者皮肤瘙痒症状。
4讨论
各种原因导致的慢性肾功能衰竭发生率逐年上升，血透是目前可靠的治疗方法之一，但仍有如皮肤瘙痒等并发症困扰患者。目前瘙痒的原因与发病机制不清,可能与皮肤干燥、周围神经病变、甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱、血浆组胺水平升高等因素有关[2]。而且不同患者,其原因也不尽相同。单纯HD治疗后患者皮肤瘙痒的发生机制尚不明确，可能与以下因素有关：
(1)中分子毒性物质潴留所致周围神经病变；(2)皮肤中游离Ca2+浓度增高；(3)甲状旁腺激素和继发性甲状旁腺功能亢进；(4)血浆组胺水平升高；(5)血中阿片样物质增加；(6)透析相关性瘙痒。
目前针对此类瘙痒的治疗方法主要有：
(1)局部外用药物；(2)物理疗法，如紫外线光照，针灸和电针疗法；(3)系统治疗，如口服活性炭吸附致痒物；予消胆胺和阿片受体拮抗剂；抗组胺药；甲状腺切除术；充分透析等。
本研究采用血液灌流器吸附肌酐，尿酸和中分子物质及可能导致瘙痒的有机或无机物的方法治疗，同时给予全方位的护理，患者感觉较普通透析更为舒适，疗效显著，提高了患者的生活质量。由于HP不能清除尿毒症患者体内的水和电解质，也不能调节酸碱平衡，故一般不能单独使用。如果采取单一的HD治疗对小分子毒素清除率较高，效果好，但对中分子毒素却清除不充分。而采取单一的HP治疗对小分子毒素清除率不高，且不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，但对中分子毒素的清除却优于HD。因此HP与HD联合治疗可以取长补短，弥补单一HP及单一HD治疗的不足。皮肤瘙痒患者予以HP/HD联合治疗3～4次，皮肤瘙痒均有不同程度的改善，同时患者的睡眠、食欲、高血压也有较大程度的改善。这不仅给个人、家庭和社会带来福音，更重要的是提高了患者的生活质量和生存率。
参考文献
[1]段晓峰,王开颜.尿毒症患者的发病机制及治疗研究进展[J].中国血液净化杂志,2003,12(2):669.
[2]钟爱民,陈红.尿毒症患者皮肤瘙痒的临床分析[J].中国血液净化杂志,2004,11(3):624-625.